照

片

项目

姓名

公民身份号码

性别

出生年月

户口性质

婚姻状况

婚姻变             动年月

本人信息

配偶信息

夫妻曾经生育子女数

男孩___个  女孩___个

夫妻现有存活子女数(含收养)

男孩___个  女孩___个

独生子女

证明类型

□独生子女证 □无子女证明

夫妻生育

子女情况

姓名

性别

出生年月

血缘关系

存活状况

死亡年月

夫妻收养            子女情况

姓名

性别

出生年月

收养年月

存活状况

死亡年月

本人其他相关信息以及奖励方式选择情况

单位类型

□国家机关□事业单位□国有企业或国有控股企业（□央企 □省属 □市属 □县属）□其他单位□非从业

单位名称

单位地址

退(离)休年月

退（离）休证编号

基本养老保险参保地

养老保险险种类别

□企业职工养老保险    □机关养老保险    □城乡居民养老保险    □其他

已享受奖励金额

大写:             小写:

奖励方式选择

□奖励金分月发放  □一次性奖励5000元

家庭地址　

联系电话

居委会

评议意见

　                                                              负责人（签章）：　

年      月     日(单位盖章)

镇级初审意见

　                                                              负责人（签章）：

年      月     日(单位盖章)

县级计生主管部门或国有单位审批意见

　                                                            负责人（签章）

年      月     日(单位盖章)

备注