衡东县人民政府

不动产登记申请书（〈预告〉抵押登记样表）

收件

编号

收件人

单位：□平方米 □公顷（□亩）、万元

日期

申请登记事由	土地所有权国有建设用地使用权宅基地使用权集体建设用地使用权土地承包经营权林地使用权海域使用权无居民海岛使用权房屋所有权构筑物所有权森林、林木所有权森林、林木使用权抵押权地役权其他
	首次登记转移登记变更登记注销登记更正登记异议登记预告登记查封登记其他
申请人情况	登记申请人
	权利人姓名（名称）		×××银行
	身份证件种类		营业执照		证件号	××××
	通讯地址		衡东县××镇××号			邮编
	法定代表人或负责人		王五		联系电话	139××××××××
	代理人姓名		李四		联系电话	136××××××××
	代理机构名称
	登记申请人
	义务人姓名（名称）		张三
	身份证件种类		身份证	证件号			430424××××××××××××
	通讯地址		衡东县××镇××号				邮编
	法定代表人或负责人			联系电话			139××××××××
	代理人姓名		李四	联系电话			136××××××××
	代理机构名称
不动产情况	坐落		衡东县××镇××路××小区××栋××室
	不动产单元号		工作人员填写	不动产类型			工作人员填写
	面积		工作人员填写	用途			工作人员填写
	原不动产权属证书号		123456	用海类型
	构筑物类型			林种
抵押情况	被担保债权数额（最高债权数额）		50万	债务履行期限（债权确定期间）				2016.6.28—2026.6.27
	在建建筑物抵押范围		衡东县××镇××路××小区××栋××室
地役权情况	需役地坐落
	需役地不动产单元号
登记原因及证明	登记原因		因××××××××××××申请办理××××抵押登记
	登记原因证明文件		1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
申请证书版式		□单一版 □集成版			申请分别持证				□是 □否
备注
本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。申请人（签章）： ××银行盖章申请人（签章）：张三代理人（签章）：李四代理人（签章）：李四 2016 年 6 月 28 日 2016 年 6 月 28 日