根据国家医保局《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》（国医保电〔2025〕18号）及《湖南省医疗保障局关于常态化开展定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》（湘医保函〔2025〕59号）的相关要求，为进一步深化医保基金管理突出问题的专项整治工作，持续强化基金监管的高压态势，严厉打击欺诈骗保及违法违规使用医保基金的行为，切实维护医保基金的安全和参保群众的合法权益，现面向社会公开征集倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保、药品“阴阳价格”等违规使用医保基金及欺诈骗保问题线索。具体公告内容如下：

一、征集时间集中征集时间

即日起至2025年12月31日，诚邀社会各界踊跃提供相关问题线索。

二、征集范围

衡东县区域内各级定点医疗机构、零售药店、相关企业及参保人，若存在以下情形，均纳入征集核查范围：

（一）倒卖医保回流药问题

1.定点医药机构存在伪造处方、空刷及套刷医保凭证串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等违规行为。

2.职业开药人及参保人非法销售医保药品，以及倒卖医保药品的违法行为。

3.药品批发企业和零售药店伪造随货同行单、伪造票据以“洗白”回流药品、篡改购销记录，药贩子及卡贩子进行欺诈骗保等不法行为。

(二)违规超量开药问题

1.远超临床用量违规开药、处方与诊断不符等问题，可能存在协助套取医保药品的行为。

2.违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等现象。

3.接受职业骗保人提供的“处方提成”，在明知药品将流入非法渠道的情况下仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体、“双通道”购药群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证，虚构诊疗购药等行为。

(三)生育津贴骗保问题

1.通过伪造证明材料进行“造假申领”，冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义骗取生育津贴。

2.采用篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，虚构申领条件以骗取生育津贴。

3.伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保报销和生育津贴双重待遇。

4.虚构劳动关系进行“挂靠参保”骗保；虚报缴费基数以“抬高标准”骗取生育津贴。

5.批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系以骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求后申领津贴，随即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保。

6.虚报缴费基数以“抬高标准”骗保。为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度。

(四)定点零售药店药品“阴阳价格”问题

1.在销售完全相同的药品时，向医保参保患者收取的价格高于非参保患者。

2.由于结算方式的不同，对医保参保人员与非参保人员采取歧视性价格，构成不公平定价行为。

3.仅针对非参保人员提供额外返利、折扣、满减等变相降价方式销售药品，而未对参保人员给予同等优惠。

4.其他涉及药品“阴阳价格”、侵害参保人员权益或违规使用医保基金的行为。

三、问题线索受理方式

（一）现场举报举报人可携带相关证据材料，前往被举报人（单位）所在地医保局基金监管部门反映情况。

（二）电话或信函举报

举报电话：0734-5229616

举报邮箱：hdxybjjjg@126.com

通信地址：衡东县医疗保障局（武家山）

四、注意事项

提供线索材料时，请尽可能确保内容全面且详实，并附上相关联系方式，以便进行核实与反馈。对于提供违法线索的公民信息，医保部门将严格保密，依法予以保护；对于恶意捏造事实、诬告陷害他人的行为，将依法追究其法律责任。一旦举报的问题线索经查属实，医保部门将依据相关规定对举报人给予奖励。

特此公告。

                        衡东县医疗保障局

                        2025年11月11日