中共衡东县委办公室

关于在全县开展定点医疗机构欺诈骗取

医保基金专项治理工作的通知

各乡镇党委，县委各部委，县直机关各单位党组织：

为深入贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想和十九届中央纪委四次全会精神，大力整治医保领域中的违纪违法问题，严肃查处套取骗取医保基金行为，让人民群众有更多的获得感，县委决定在全县范围内集中开展欺诈骗取医保基金专项治理工作，现将有关事项通知如下：

一、工作目标

通过专项治理工作，严肃查处通过各种方式套取骗取医保基金行为，确保群众“治病钱”“救命钱”使用安全；严肃处理履行监管职责不力、失职渎职的单位和人员，健全完善医疗保险监管体系；通过建章立制，实现源头防范、长效管理，保障全县医保基金安全运行。

二、治理内容

重点治理全县定点医疗机构2017年以来套取骗取医保基金的行为：

1.通过虚假住院、挂床住院、诱导住院、冒名住院等方式套取骗取医保基金的行为；

2.通过伪造病历等医疗文书、虚记多记费用、串换药品耗材、违规用药、分解收费、超标准收费、无指征住院、套餐式检查、过度治疗等手段套取骗取浪费医保基金的行为；

3.内外勾结、伙同他人套取骗取医保基金，贪污挪用医保基金，单位利用套取的医保基金列支等行为；

4.监管部门履职不力、监管不严，造成医保基金被套取骗取的失职渎职行为；

5.其他套取骗取医保基金，损害国家和群众利益的行为。

三、工作职责

县纪委监委：负责对党员干部、国家公职人员、监察对象等在欺诈骗取医保基金中的违纪违法行为进行查处问责。

县医疗保障局：依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用，依法查处医疗保障基金领域违法违规行为。对医疗保障基金监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障基金法律法规的情况实施监管。

县卫生健康局：负责对医疗机构人员资质、执业范围、准入科目、服务质量和服务行为的监管;组织开展医政督查，邀请专家对医疗行为进行审阅会商，对医疗机构及医务人员在医保工作中的违规、违纪行为进行查处，打击无证行医、伪造病历、挂空床、虚假住院套取基金的行为；负责督促医疗机构完善内部管理制度，督促医务人员学习医保政策和相关规定；负责制定公立医疗机构医保工作中违规行为的行政处理措施。

县市场监督管理局：负责查处医药购销领域虚假违法广告及欺诈消费者等违法行为；负责查处定点医疗机构采取赠送有价证券和物品拉取病人、免医保起付线、免住院生活费、免住院费用自付部分等形式的不正当竞争行为；负责定点医疗机构药品和医疗器械经营行为的日常监督检查。

县公安局：负责依法查处骗取医疗保障基金的违法犯罪行为。

县财政局：负责督促定点医疗机构执行国家规定的财务制度，监督公立医疗机构票据管理；负责加强对医疗保障基金运行的监督检查；负责委托第三方机构对重点医疗单位进行财务检查，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，套取骗取医保基金的行为；为专项治理工作开展提供经费保障。

县审计局：负责对定点医疗机构医疗保险基金的审计监督。

县人力资源和社会保障局：配合医疗保障改革之前医疗保险领域欺诈骗保违法违规行为的查处。

四、实施步骤

本次专项治理工作为期6个月，按照五个步骤持续推进。

（一）宣传发动阶段（5月12日至5月20日）。成立领导小组和工作机构，制定工作方案，召开动员部署会议。设立“欺诈骗保”专项治理举报电话（县纪委监委党风政风监督室5235903），建立举报奖励制度，对属实举报按有关政策进行奖励。加大对“欺诈骗保”专项治理工作的宣传力度，营造浓厚的氛围，印发相关《通告》，敦促相关涉案单位及个人主动交代问题。相关成员单位要成立相应的工作机构，并制定本单位、本系统的专项治理方案，于5月20日前报送至县纪委监委党风政风监督室121室（联系电话：5235903）。

（二）自查自纠阶段（5月21日至6月20日）。全县各定点医疗机构要开展一次全面的自查自纠，各定点医疗机构主要负责人要代表单位签署《定点医疗机构“欺诈骗保”自查自纠承诺书》（见附件1），定点医疗机构要填写《定点医疗机构自查自纠登记表》（见附件3）。各医疗机构管理人员、医疗监管机构公职人员要填写《医疗机构管理人员、监管机构公职人员自查自纠承诺书》（见附件2）。6月20日前，各定点医疗机构要将承诺书与登记表签字盖章，报送至县纪委监委党风政风监督室121室。《医疗机构管理人员、监管机构公职人员自查自纠承诺书》由各单位于6月20日前统一报送至县纪委监委121室。各定点医疗机构及个人在6月20日前主动交代问题、主动退缴资金、主动检举他人、主动挽回损失的，予以从轻处理；6月20日后拒不整改，被上级检查发现的，按“先免职再处理”的规定严肃处理。通过自查自纠，规范定点医疗机构使用、报销医保基金行为。专项治理工作中收缴的违规资金上缴县财政。

（三）重点督办阶段（6月21日至7月30日）。县纪委监委牵头成立督查组，综合各定点医疗机构自查自纠的情况，对涉嫌骗取医保基金问题开展线索排查，重点解剖。运用四种方法，即：运用大数据比对、经侦手段、医政督查、专门核查等方法对欺诈骗保问题进行全面排查。重点督查以下7个方面内容，即：紧盯重点人群，着力排查医保报销中利用五保户（特困供养人员）、低保户、建档立卡贫困户、外出务工人员、优抚对象和公职人员实施医保报销情况；紧盯药品购销，通过调取药品出入库记录，核查药品购买、使用及销售台账，着力排查相关医院是否存在虚假用药和虚假报销问题；紧盯重点时段，着力排查是否存在节假日期间伪造患者住院天数、住院用药，虚构公职人员节假日住院等方式骗取医保基金问题；紧盯特殊病种，着力排查是否存在违背医学规律、过度医疗骗取医保基金问题；紧盯病历核查，着力排查是否存在伪造病历骗取医保基金问题；紧盯医疗机构经费开支，着力排查是否存在违规送礼以及行贿问题；紧盯报账资料，着力排查是否存在把关不严、内外勾结骗取医保基金问题。

（四）查处问责阶段（7月31日至8月30日）。对存在的问题进行集中研判，查找各个环节中存在的问题，重点对查处的各定点医疗机构违规骗取医保基金行为进行处理，对各公立医疗机构主要负责人进行问责；对职能部门失职渎职、监管不力、负有领导责任问题执纪问责，对搞贪污受贿、利益输送等问题进行立案调查，对涉嫌违法犯罪行为移送司法机关处理。及时通报曝光典型案件，发挥警示教育作用。

（五）整章建制阶段。（8月31日至10月31日）。各相关职能部门要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，建立和完善医疗保障基金长效监管机制，采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，筑牢医保基金安全防线。

五、组织领导

为确保本次专项治理工作取得实效，成立衡东县定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作领导小组，负责对全县专项治理工作进行协调、指导，确保办案安全，指导案件定性量纪。领导小组组成人员如下：

组  长：吴伟生   县委书记  

副组长：丁秋文   县委常委、县人民政府常务副县长  

            陈  嘉   县委常委、县委统战部长

伍  松   县委常委、县纪委书记、县监委主任

候选人（常务）

农  勇   县人民政府副县长、县公安局长  

罗慧斌   县人大常委会原副主任  

谭泽民   县人大常委会原副主任  

成  员：颜国华   县纪委副书记、县监委副主任  

谭水光   县委组织部常务副部长

谭端生   原县预防腐败局副局长、二级主任科员

李建雄   县委组织部副部长、县人力资源和社

会保障局长  

侯锟鹏   县卫生健康局局长  

向正平   县医疗保障局局长  

苏金平   县市场监督管理局局长

阳满生   县财政局局长  

赵志辉   县审计局局长  

刘  涛   县纪委监委党风政风监督室主任

欧阳煜坤 县纪委监委纪检监察干部监督室主任   

吴耀初   县纪委监委派驻县政协机关纪检监

察组组长   

廖章平   县公安局党委委员  

颜永征   县卫生健康局副局长

单柏林   县人力资源和社会保障局副局长  

晏晓华   县医疗保障局党组副书记、副局长  

欧  昕   县市场监督管理局副局长  

罗小青   县财政局党组成员

刘  琨   县审计局党组成员  

罗夏生  县公安局经侦大队大队长  

领导小组下设办公室，办公地点设县纪委监委，由颜国华同志兼任办公室主任，刘涛同志兼任办公室常务副主任，吴耀初、晏晓华、颜永征、欧昕、罗夏生同志兼任办公室副主任。

六、工作要求

（一）提高政治站位。各有关单位要把本次专项治理工作作为深入贯彻落实习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”重要讲话精神的重要举措来抓，以坚决的态度、务实的作风、有效的措施做好专项治理工作，确保群众的“治病钱”“救命钱”使用安全，通过专项治理取得良好的政治效果、法纪效果、社会效果。

（二）落实职能职责。县纪检监察、公安、卫健、医保、市监、财政、审计等单位要按照职责分工，履行工作责任。在专项治理工作中，各单位要强化日常监督管理，加强业务指导，开展线索排查，因地制宜、结合实际创新工作方法，运用科技手段，正确引导舆论，加强部门间的协调配合，形成整体工作合力。

（三）严明工作纪律。坚持实事求是、客观公正，不得弄虚作假；违纪违法资金要严格按要求收缴，不得私自处置；坚持安全文明办案，不得以案谋私。

附件：1.定点医疗机构“欺诈骗保”自查自纠承诺书

2.医疗机构管理人员、监管机构公职人员自查自纠承诺书

3.定点医疗机构自查自纠登记表

                       中共衡东县委办公室

                            2020年5月14日

附件1

定点医疗机构“欺诈骗保”自查自纠承诺书

承诺须知：

1.各定点医疗机构及个人在2020年6月20日前主动交代问题、主动退缴资金、主动检举他人、主动挽回损失的，予以从轻处理；6月20日后拒不整改，被上级检查发现的，按“先免职再处理”的规定严肃处理。

2.除以上问题外，若县监委、县公安部门发现我院还有其他违纪违法问题，存在自查走形式、弄虚作假、虚报瞒报漏报等行为的，一经查实，一律从严从重处理。

县监委、县公安局：

根据《中共衡东县委办公室关于在全县开展定点医疗机构欺诈骗取医保基金专项治理工作的通知》(东办发电〔2020〕39号)要求，我院自行组织全院职工对2017年1月1日至今医保住院病人、医保费用报销等情况进行了全面自查自纠，通过自查发现主要存在以下问题：

1.通过虚假宣传、以免费体检、减免个人自付等名义诱导、骗取参保人员住院等行为，涉及金额      元。

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡骗取医保基金行为，涉及金额        元。

3.人证不符、挂床住院、虚假医疗服务、伪造医疗文书或票据行为，涉及金额       元。

4.协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等不法行为，涉及金额       元。

5.虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用，涉及金额       元。

6.串换药品、耗材、诊疗项目等行为，涉及金额      元。      

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为，涉及金额      元。

8.不合理诊疗或特殊检查常规滥用或套餐式检查，涉及金额      元

9.不按药品目录限制使用范围用药且纳入医保结算，涉及金额      元。                                

10、其他问题，涉及金额      元。                                

以上问题共涉及资金              元。

我院自愿主动清退骗取医保基金            元。在今后工作中，我们一定严格遵守《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等法律法规政策及相关协议约定，依法依规使用医保基金，为参保群众提供优质实惠的医药服务。

单位（印章）：

承 诺 人：

年   月   日

附件2

医疗机构管理人员、监管机构公职人员

自查自纠承诺书

承诺须知：

1.医疗机构管理人员、监管机构公职人员在2020年6月20日前主动交代问题、主动退缴资金、主动检举他人、主动挽回损失的，予以从轻处理；6月20日后拒不整改，被上级检查发现的，按“先免职再处理”的规定严肃处理。

2.除以上问题外，若县纪委监委发现我还有其他违纪违法问题，存在自查走形式、弄虚作假、虚报瞒报漏报及套取骗取、贪污挪用医保基金等行为的，一经查实，一律从严从重处理。

县纪委监委：

根据《中共衡东县委办公室关于在全县开展定点医疗机构欺诈骗取医保基金专项治理工作的通知》(东办发电〔2020〕39号)要求，我本人对照相关问题进行了全面自查自纠，通过自查发现主要存在以下问题:

1.收受好处费     次，涉及金额          元。

2.收受红包礼金礼品     次，涉及金额          元。

3.其他问题                                        

               ，涉及金额             元。

以上问题共涉及资金               元。

我自愿主动清退               资金          元。

在今后工作中，我一定严格遵守《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等法律法规政策及相关协议约定，依法依规使用医保基金，为参保群众提供优质实惠的医药服务。

承诺人：

年  月   日

附件3   

定点医疗机构自查自纠登记表