为加强衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范审批流程，合理使用医保基金，减轻参保患者就医负担，根据省、市有关文件精神，结合我县医保工作实际，特制定本办法。

一、特殊病种分类

（一）A类病种。恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。

（二）B类病种。高血压、偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中枢神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。

（三）C类病种。血小板减少性紫癜、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年，其他经省、市医疗保障行政部门确认的罕见慢性疾病。

    二、待遇享受期和待遇有效期释义

 （一）待遇享受期是指A、B、C类特殊病种通过审批之日起到本年度12月31日止。

 （二）待遇有效期是指A、B、C类特殊病种通过审批之日起开始计算，按照A类病种三年，B类病种两年，C类病种一年执行。

三、申报条件

（一）参加衡东县职工基本医疗保险；

（二）患有上述慢性疾病且达到认定标准（附件1），病程长，需长期治疗。

四、审批程序

（一）特殊病种门诊医疗申请新评审批程序

1.适用范围

（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到认定标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。

（2）原特殊病种待遇有效期到期后需更改病种的人员。

（3）待遇享受期到期，但在待遇有效期内且有效期不足一年的A、B类特殊病种和待遇有效期到期的A、B、C类病种按规定进入新评。

2.受理时间

（1）每年集中受理申请两次。11月1日至12月20日（待遇享受期为下一年度1月至12月），12月25日前报送资料；5月1日至6月20日（待遇享受期为本年度7月至12月），6月25日前定点医疗机构报送资料，逾期不予受理。

（2）A类病种除集中申请外，其他每月1-10日受理申请，超过时限则下月申报。每月15日前由各定点医疗机构将申报资料、汇总表（附件4）报送县医疗保障局待遇保障股。

3.审批程序

（1）申请。由本人或家属（精神分裂症患者由家属或专科医院负责）填表（附件2），并提供以下材料：

①近年度二级以上（含二级）医院的住院资料复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）或其门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单等）。

②患者本人一寸免冠彩色照片一张、身份证原件及复印件。

（2）受理。由职工特殊门诊各定点医疗机构受理。

符合特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，在本次受理期限内补齐资料后予以受理，超过本次受理时限则下次申报。不符合特殊病种范围的不予受理。

（3）审核

①初审。由各定点医疗机构受理申请后，对申请人身份、资料完整性、真实性进行核实，对申请人申报的病种进行初审，签字盖章后将申报资料、汇总表（附件5）报送县医疗保障局待遇保障股。

②专家评审。县医疗保障局组织组建特殊病种门诊医疗专家库，根据申报人数和病种，随机抽取相应专家进行评审。专家评审后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。

    （4）审批。专家评审后，由局待遇保障股根据专家意见汇总形成《衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核认定名册（新评）》（附件6），报局长办公会审定。

    4.办理。经局长办公会审定同意后，县医疗保障事务中心门诊管理股负责新评认定人员信息录入，由局待遇保障股负责信息确认后，开通医保特门刷卡。

（二）特殊病种门诊医疗申请续评及生存验证审批程序

1.适用范围。待遇享受期到期，但在待遇有效期内且有效期超过1年的A、B类病种人员，申请继续享受同一病种特门待遇的，按规定进入续评及生存验证。

2.受理时间。每年集中受理申请一次。11月1日至12月20日（待遇享受期为次年1月至12月），12月25日前各定点医疗机构报送资料，逾期不予受理。

3.审批程序

（1）申请。患者或患者家属（精神分裂症患者由家属或专科医院负责），持患者本人一寸免冠照片和近一周内照片各一张、患者本人身份证原件或患者本人和代办人有效身份证原件到申请的定点医疗机构申请续评及生存验证，填写《衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗续评及生存验证审批表》（附件3），医疗机构核实身份、病种待遇有效期、相关资料后，由患者本人或代办人手持身份证原件拍照，打印上述照片并与患者近一周内照片、身份证复印件、近三个月特门治疗用药记录等一并报送县医疗保障事务中心门诊管理股。

（2）受理。由职工特门各定点医疗机构受理，汇总形成《衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗医院报送名册（续评及生存验证）》（附件7）在规定时间内统一送县医疗保障事务中心门诊管理股。资料齐全的予以受理，资料不齐全的，一次性告知所需补齐资料，在本次受理期限内补齐资料后予以受理，超过本次受理时限则下次申报。

（3）审核

①初审。县医疗保障事务中心组织相关工作人员审核并签名负责，报县医疗保障局待遇保障股。

②复审。县医疗保障局待遇保障股负责续评及生存验证复审工作。

（4）审批。县医疗保障局待遇保障股负责汇总形成《衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核认定名册（续评及生存验证）》（附件8）报局长办公会审定。

4.办理。经局长办公会审定同意的《衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核认定名册（续评及生存验证）》，由局待遇保障股负责信息确认，开通特门刷卡。

未按期续评及验证者，原则上从下一年度1月份开始停止享受特门待遇。

五、结算及支付

    按年度签订的协议执行。

六、档案及资料管理

评审通过后人员的特殊门诊档案及相关资料，按照相关规定由局档案室负责保管。

七、特殊病种门诊医疗费用标准

此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用（附件1）。

八、待遇标准

（一）特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇有效期限为：A类病种3年,B类病种2年,C类病种1年。

（二）特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%，退休职工自付20%（血友病自付30%）；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。

九、特殊病种的管理

（一）患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。

（二）特殊病种患者可自主选择一家定点医疗机构，经确定后待遇有效期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医疗机构实行包干诊治。

（三）特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，自出院的下个月起计算，三个月后自动恢复（A类病种不受限制）。

（四）定点医疗机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入门诊病历。

十、特殊病种定点医疗机构认定

（一）基本条件。申请衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊定点医疗机构必须是衡东县职工基本医疗保险定点机医疗构，城区500米以内无同类定点医疗机构。

（二）申报资料。申请报告、医疗机构执业许可证原件及复印件、统一社会信用代码证原件及复印件、法人代表身份证复印件、医疗机构医务人员信息花名册、申请表及其他相关资料。

（三）定点管理。衡东县职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗定点医疗机构实行协议管理、动态调整机制。对出现把关不严、弄虚作假、政策执行不到位、服务态度粗暴等现象的定点医疗机构将按有关规定进行处理，情节严重的取消职工特门定点资格。

十一、监管及处理

县医疗保障行政部门负责加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点医疗机构执行政策和参保人员享受待遇情况进行监督检查，并对下列行为进行处罚。

（一）定点医疗机构不服从县医疗保障行政部门管理、不按时参加县医保行政部门召开的职工基本医疗保险特殊门诊业务培训、政策学习、工作会议的，不主动宣传职工基本医疗保险特殊门诊政策的，不受理、经办职工特殊门诊业务的，拒绝、推诿县医疗保障行政部门组织开展的监督检查工作等，按相关规定处理，情节恶劣者，取消特门定点资格。

    （二）定点医疗机构采取为参保人员提供虚假生存验证、虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，依据协议管理，除追回骗取的医保基金外，并给予2-5倍拒付，情节严重的取消特门定点资格，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

（三）定点医疗机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，年度内查实二次以上的取消特门定点资格，且三年内不得重新申请。

（四）定点医疗机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。

（五）参保人员生存验证做假、伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。

    （六）县医疗保障行政部门组织相关工作人员对职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗定点医疗机构进行考核评估，对考核评估不合格的责令整改，整改验收不合格者取消其特门定点资格。

十二、本办法自2020年1月1日起实施。原我县出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。