2024年5月26日13时40分左右，衡东县湖南蓬源鸿达矿业有限公司发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失237.5万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规的规定，于2024年6月6日，衡东县人民政府批准成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县检察院为成员单位的衡东县湖南蓬源鸿达矿业有限公司“5·26”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照彻查深究、一查到底的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展了事故调查工作。通过反复的现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的建议。

经调查认定,衡东县湖南蓬源鸿达矿业有限公司“5·26”车一般辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位基本情况

湖南蓬源鸿达矿业有限公司位于衡东县甘溪镇新东村（原甘溪镇新江村和东岗山村合并），由衡东县金龙矿业有限公司（占股65%）和湖南有色控股集团有限公司（占股35%）出资成立，湖南有色控股集团有限公司不参与湖南蓬源鸿达矿业有限公司日常管理，企业法定代表人：曾长根，企业实际控制人刘跃中。公司主要产品为萤石精矿。采矿许可证号：C430400*******7103,有效期：2017年12月16日至2025年12月16日，开采矿种：萤石（普通），生产规模：6万吨/年；安全生产许可证号：（湘）FM安证许字[2022]D4***2号，有效期：2022年7月8日至2025年7月7日，许可范围：萤石地下开采,许可规模：6万吨。

冬茅冲尾矿库属穰家垅萤石矿尾砂处理配套附属设施，四等库，并属头顶库。2008年由化工部长沙设计院设计，2008年5月开始动工，2010年9月底完工，2013年投入使用。安全生产许可证号：（湘）FM安证许字[2021]S3***3号；有效期：2021年12月5日至2024年12月4日；许可范围：尾矿库运行。

（二）事故发生经过

 2024年5月26日，因安全隐患整改不到位，已决定停产整改。当天上午公司召开了进班会，对当天工作进行了安排布置，强调了安全生产工作。在清理工业广场卫生时，明确公司安全管理人员陈柏平负责现场安全管理，协调安全管理相关事宜。货车司机吴青鸿将车辆移至矿渣临时堆场，陈德良、死者李核斌负责副斜井漏斗下面水沟的清理工作。下午13:40左右李核斌上班走到天轮架附近，货车司机吴青鸿直接驾驶货车倒至天轮架处时，右侧后视镜由于三天前螺丝脱落，未及时排除安全隐患，致使右后方处于视线盲区。同时现场在进行硬化地面破碎作业，噪音过大，李核斌未听到货车倒车警示音及现场其他人员呼叫声，导致倒车过程中将李核斌挂倒，货车后轮碾压李核斌头部。事故发生后公司立即派救援车辆将李核斌送至衡东县人民医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

   经调查,事故车辆停在副斜井漏斗旁，距离副斜井漏斗2米左右，死者李核斌倒在事故车辆右侧，事故车辆右侧反光镜缺失，事故现场在进行硬化地面破碎作业，噪音大，事故现场未设立防护措施进行人车分离，人员车辆混行。

（四）车辆基本情况

该货车型号为 UQ-16,进矿日期2022年10月，2023年10月9日由湖南国标公司检测科技有限公司进行年检，检测结论为合格。车辆右后视镜缺失。

（五）死者基本情况

死者：李核斌，男，现年51岁，衡东县人，现住衡东新塘镇新衡路51号，身份证43********33，初中毕业，2011年7月入矿，经公司安全三级教育培训考核合格后上岗，现为湖南蓬源鸿达矿业有限公司稂家垅萤石矿铲车司机。   

二、事故信息接报及响应情况

   衡东县应急管理局于5月29日22时47分，接湖南蓬源鸿达矿业有限公司电话报告该事故信息，22时54分我局电话报告衡东县委办、县政府办，23时37分我局将文字报告报送至衡东县县委办、县政府办及衡阳市应急管理局，23时44分通过系统上报衡阳市应急管理局。

衡东县应急管理局对企业迟报情况进行调查核实：事故发生于公司停产期间，公司臆断为意外交通事故，故未将事故相关信息及时上报相关部门；事发后公司忙于与受害者家属协商赔偿善后事宜，导致该公司到5月29日才报送信息，延误了报送时间，造成事故信息迟报。

三、医疗救治和善后情况

事故发生后该公司立即启动应急救援预案，立即派救援车辆将李核斌送至衡东县人民医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。随后将死者送回家中，湖南蓬源鸿达矿业有限公司与死者家属进行协商，双方对赔偿问题达成一致，共计赔偿130万元，家属情绪稳定，目前善后工作已妥善处理完毕。

四、事故应急处置评估

事故发生后，湖南蓬源鸿达矿业有限公司立即启动应急救援预案，对李核斌进行积极救援，该公司管理人员对事故信息报送的法律法规理解有偏差，造成事故信息迟报；事故善后工作处理迅速妥善，取得家属谅解，未造成负面舆情。

五、安全监管情况

（一）企业安全管理情况

1.企业安全生产责任制和规章制度落实情况

湖南蓬源鸿达矿业有限公司主要负责人于2014年组织制定了《安全生产岗位责任制》，并每年予以更新完善，明确安全生产岗位职责、操作流程及应急处理措施。经核查，该公司全员安全生产责任制的基本健全，但未形成全覆盖管理，部份管理制度缺失。公司工业广场管理制度缺失，未形成常态化管理，工业广场未实行人车分离，车辆行人混行，安全防护不到位，未保证全员安全生产责任制的落实。

   2、企业安全管理机构配备设置情况

湖南蓬源鸿达矿业有限公司设立了公司按要求设置安全管理机构（安全科）负责日常安全管理工作，按要求配备了安全管理人员。配备注册安全工程师1名，专职安全管理人员14名，均具备安全管理人员相关资格；公司有特种作业人员34名，均持有相关岗位特种作业证书；穰家垅萤石矿设有矿长一名，总工程师一名，副矿长3名，均持有相关专业毕业证书，符合国家“五职矿长”规定；公司设有生产技术科负责矿山技术管理工作，专业技术人员5名，均持有相关专业毕业证书，符合国家“五科”人员规定。

3.企业主要负责人安全履职及安全全管理情况  

湖南蓬源鸿达矿业有限公司主要负责人每月组织一次对穰家垅萤石矿的全面安全检查，检查内容对照重大安全事故隐患判定标准，每月形成了隐患排查治理台账。企业相关负责人开展了安全生产岗位履职工作。公司实际控制人每月组织一次经理层级的安全专题会议，针对矿山生产安全方面进行部署，研究安全生产重大隐患问题及隐患整改部署；实行了领导带班下井制度，主要负责人每月领导带班次数为5次；每个班都至少有一名带班领导下井带班，并取消夜班采掘生产活动。经核查，穰家垅萤石矿

按照双重预防机制开展了隐患排查和隐患治理工作，但在部份有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，未设置明显的安全警示标志标识；部份车辆未及时保养维护，未确保处于良好状态，隐患排查不到位，隐患整改走过场。

4.企业安全培训教育情况

  湖南蓬源鸿达矿业有限公司于2024年2月17日-19日进行全员复工复产培训，所有员工均进行20学时培训并考试合格；公司新进员工均进行72学时的三级安全教育培训，经过公司、厂（矿）、班组三级培训负责人培训签字合格才上岗作业；所有员工均建立“一人一档”资料档案。经查，该公司安全教育培训形式到位，但交叉作业管理协调不到位，现场安全管理人员履职不到位，从业人员安全意识淡薄，安全培训教育实际效果不佳。

5.企业安全生产费用提取和使用情况

湖南蓬源鸿达矿业有限公司严格按照《企业安全生产费用提取和使用办法》提取安全费用，并实行专户核算，建立安全生产费用使用台账，专款专用，2024年安全生产投入经费共计：2255393.56元，安全投入到位。

（二）行业监管部门履职情况

湖南蓬源鸿达矿业有限公司及冬茅冲尾矿库属衡阳市应急管理局计划执法单位，由市应急管理局依法对行政相对人实施行政检查、行政处罚、行政强制及相关的行政执法活动，县应急管理局协助上级部门进行日常监管。县应急管理局履职情况：一是履行日常监管。自2023年截至目前，协同国家矿山局检查3次，协同省应急管理厅检查3次，协同市应急管理局检查10次，自主检查24次。二是开展警示约谈。2024年5月14日，市、县应急管理局对该公司主要负责人和分管负责人以及管理人员进行警示约谈，会议传达了中央省市关于环保督察有关会议及文件精神，提出了“四个务必到位”(思想认识务必到位、责任落实务必到位，安全监管务必到位、群众工作务必到位)的工作要求，强调工作落实一定不能悬空、井下力量一定不能减少、安全管理一定不能放松、红线底线一定不能突破。三是督促隐患整改。2023年来，国家、省、市、县应急管理部门在对该公司的监督检查中，共发现问题隐患41条，已整改40条，1条未整改完成（2024年安全风险评估报告未完成），目前正在组织整改。四是落实监管指令。2024年6月3日，市安委会对县人民政府下达《关于对湖南金龙蓬源实业集团有限责任公司加强安全监管工作》的督办函（衡安办函[2024]2号），对该企业停工停产工作作出安排部署（县应急局加强了停产期间巡查检查；属地乡镇落实了停产盯守工作；国网电力公司采取了停产限电工作，县公安局停供并清缴火工产品）。县应急管理局对湖南金龙蓬源实业集团有限责任公司履行了日常监管职责。

（三）属地乡镇履职情况

甘溪镇制定了《甘溪镇党政领导干部安全生产责任制实施细则》，落实了该矿山“五位一体”监管负责人（镇长向正秋）。配合上级加强对该企业的巡查盯守。一是做好日常安全检查工作。甘溪镇主要领导及安全管理部门按要求以定期巡检、不定期抽查方式对企业进行日常监管工作；二是配合县级部门进行安全专项检查。今年年初以来，甘溪镇配合上级各单位各部门带队检查湖南蓬源鸿达矿业有限公司安全生产和消防安全工作20余次。三是要求企业做好预防性安全管理。甘溪镇要求企业落实安全生产隐患自查自纠行动、节后复工复产开工第一课讲安全活动、特殊重点时期应急管理提示及安全生产日常例行检查等工作，通过专项安全宣传、边检查边宣传的方式加强企业安全隐患排除工作；四是开展安全生产宣传活动情况。甘溪镇按照文件及相关会议精神，组织企业开展安全培训、“5.12”防灾减灾活动、6月安全生产月安全宣传活动。对企业自查自纠中发现的隐患问题要求企业按要求进行整改。极端天气和重要时节，按上级预警，落实了“叫应”工作。甘溪镇人民政府对湖南金龙蓬源实业集团有限责任公司履行了属地监管职责。

六、事故原因

（一）直接原因

肇事地下自卸车右后视镜缺失，车辆右侧为视野盲区，地下自卸车驾驶员吴青鸿盲目倒车，是导致此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.事故现场未进行人车分离，造成行人车辆混行，安全防护不到位，未保证全员安全生产责任制的落实。

2.该公司安全培训教育形式到位，安全培训教育实际效果不佳，现场安全管理人员履职不到位，从业人员安全意识淡薄，。

3.双重预防机制落实不好，隐患排查不到位，隐患整改走过场。

4.事故现场在进行硬化地面破碎作业，噪音过大，导致李核斌未听到货车倒车警示音及现场其他人员呼叫声。

七、对有关责任人和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

吴青鸿，男，34岁，群众，湖南蓬源鸿达矿业有限公司地下自卸车驾驶员，驾驶右后视镜缺失车辆，在没有右后方视野的情况下盲目倒车，在本次事故中应负有直接责任，建议由衡东县应急管理局依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条移交衡东县公安局依法处理。

（二）建议给予行政处罚的个人

曾长根，男，51岁，中共党员，湖南蓬源鸿达矿业有限公司主要负责人，履行安全生产工作职责不到位：未及时排查生产安全事故隐患，并及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。对事故负有重要领导责任。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四、五、七项之规定。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024年3月1日起施行）第十一条事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入60%至80％的罚款；建议由衡东县应急管理局依法对曾长根处上一年年收入60%至80％的行政处罚。

陈柏平，男，52岁，中共党员，湖南蓬源鸿达矿业有限公司安全生产管理员（装备管理员及作业现场安全管理员），作业现场管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违反操作规程的行为；未及时督促落实本单位安全生产整改措施。对事故负应负有重要管理责任。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024年3月1日起施行）第二十条 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款;建议由衡东县应急管理局依法对陈柏平处上一年年收入20%至30％的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

湖南蓬源鸿达矿业有限公司未落实全员安全生产责任制的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实；未在在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；车辆维护保养不位，未确保设备设施处于良好状态。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款；第三十五条；第三十六条第一款之规定。

依据以上违法事实，湖南蓬源鸿达矿业有限公司除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（2024年3月1日起施行）第十四条第二项造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；建议由衡东县应急管理局给予该公司处五十万元以上七十万元以下的行政处罚。

八、事故防范措施

（一）要加强全员安全教育培训、安全警示教育，学习各岗位操作规程，双重机制风险辨识等相关内容，严格按操作规程作业，全面提高全员安全意识和操作技能。

（二）加强对所有车辆进行检查和维护保养，车辆加装倒车仪，发现车辆及设备异常情况立即向主管领导报告和处理，严禁车辆带病运行，确保在用车辆运转正常。

（三)5加强作业现场安全监督，对有两个以上的交叉作业点的须明确现场作业监护人。

（四）要对场内车辆运行线路划线规划，设置相关的安全警示设施，确保车辆有序安全运行。

（五）要继续做好各岗位安全确认工作，确保安全确认工作有的放矢不流于形式，严格落实各项安全技术措施，做到安全心中有数，不安全坚决不生产作业。

                          衡东县湖南蓬源鸿达矿业有限公司“5·26”一般车辆伤害事故调查组    

                                               2024年6月24日