2023年9月10日年21时40分许，衡东满堂红农牧有限公司发生一起中毒和窒息的事故，造成两人死亡，直接经济损失205万元 。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，9月11日，县人民政府批准成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、县检察院、县卫健局为成员单位的衡东满堂红农牧有限公司“9·10”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照彻查深究、一查到底的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的建议。

经调查认定：衡东满堂红农牧有限公司“9·10”一般中毒和窒息事故是一起因中毒和窒息造成的非生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）衡东满堂红农牧有限公司基本情况

衡东满堂红农牧有限公司成立于2022年8月28日，注册资本伍佰万整，法定代表人：谢建中，注册地址：湖南省衡阳市衡东县霞流荆花港村1组28号，营业期限：长期。经营范围：家禽家畜、鱼的养殖；农田示范园和农林技术的开发及服务、农田改良、生态休闲观光、度假娱乐、园林绿化、土地承包服务；养殖场地的租赁服务；水稻、蔬菜、油茶、花卉、树木种植及农资产品的销售；环保运营服务。

（二）事故发生单位管理

衡东满堂红农牧有限公司共有股东五名：李万详占股30%、谢建中占股30%、王初生占股14%、王小华占股13%、刘合林占股13%。该公司与郴州正大农牧食品有限公司合作（公司+农户模式），主营生猪养殖，现存栏生猪2400余头，相关手续齐全。猪场平常有养殖人员2人，养殖场上班时间为上午5:30—12:00，下午14:00—18:00。生猪养殖对“非洲猪瘟”防疫要求，养殖人员需同猪苗一同进入养殖场，直到生猪出售，中途不得离开养殖场，所以养殖场内分为生猪养殖区域与人员生活区域，养殖人员日常下班就在公司划定生活区域生活。

（三）事故发生经过

2023年9月10日21:30左右，满堂红股东王初生接到刘合林、向知云夫妻在外地的儿子电话，反映突然与父母联系不上，请求其到猪场帮忙寻找。王初生在猪场第二栋猪舍外侧过道池的“井口”发现已坠入池中的刘合林、向知云夫妇，随即呼叫附近村民进行救援，同时拨打了120急救电话。经医务人员现场鉴定，被救出的向知云已无生命体征，当时尚有生命体征的刘合林被立即送至县人民医院，经县人民医院紧急处置后转至衡阳南华附一进行治疗。11日15:00左右，衡阳南华附一医生建议放弃治疗，征得家属同意后，由洣水镇政府工作人员、珍珠派出所民警陪同其家属将刘合林接回家中，当天20:28左右刘合林失去生命体征。本次事故共造成2人死亡。

由洣水派出所调取的现场监控视频显示，9月10日21:11左右刘合林穿背心、短裤和拖鞋，向第二栋猪舍（事发地点）走过去。向知云穿着粉色裙子，一边与其子视频通话，一边往刘合林所去方向（事件发生方向）急速跑过去，随后消失在视频里。经询问死者儿子证实，死者洗澡后散步与其视频聊天，刘合林不慎掉入过道池，向知云施救不当坠入过道池。

（四）现场勘验情况

经现场勘验，事发时间为9月10日21点30分左右，事发地点位于衡东县满堂红农牧有限公司2号栋猪舍南侧过道池，过道池长约2米，宽约1米，池深约2.7米，污水面高约30厘米，过道池上面有一水泥盖板封闭，过道池盖板紧挨猪舍南面围墙，猪舍围墙上有一安全操作警示标志，盖板中间位置有一个圆形出入口，直径约60厘米，旁边有一块长、宽各1米、厚0.04米的水泥盖板，刘合林斜靠在过道池内，头部靠在过道池内西侧排污管上，向知云头部朝下倒栽在过道池内，脚挂在铁质梯子上（经调查：梯子系向知云施救放入过道池），内有5个排污管，由于“非洲猪瘟”疫情管控，养殖场内除了刘合林与向知云，没有第三者在现场，由于畜牧水产服务中心安全监控平台改造升级，1号栋猪舍正对事发过道池池摄像头未通电，无事发现场影像记录。　

（五）人员伤亡和经济损失情况

此次事故共造成2人死亡，死者刘合林、向知云系夫妻：

1.向知云，女，身份号码：43*************X，湖南省衡东县洣水镇石江村1组人。

2.刘合林，男，身份号码：43*************4，湖南省衡东县洣水镇石江村1组人。

经湖南得成检测有限公司检测过道池气体成分进行检测：硫化氢含量为1.24mg/m³、甲烷含量为3.30mg/m³，不足以致人死亡。死者家属不同意进行尸检，2人体表均无明显暴力损伤，死亡原因推断为窒息死亡。

经协调，衡东县满堂红农牧有限公司与死者家属达成赔偿协议，共计赔偿205万元整。

二、事故报告及救援情况

9月10日22:00时左右，大塘村接报衡东满堂红农牧有限公司有2人意外坠入过道池，随后立即开展救援，同时拨打120 急救电话，并对接当地派出所、村支两委赶往事故现场协助做好救援和安抚死者家属情绪工作并逐级上报事故情况。

接报后洣水镇党委政府相关领导迅速到达现场处置相关事宜，并全力救治伤员。珍珠派出所设立警戒带，疏散围观群众，对事发现场进行封闭管理，外来无关人员一律不得靠近，并要求不得擅自传播事故相关照片视频。

9月11日上午8时许，县委常委常务副县长颜亚华组织公安、应急、卫健、农业农村、网信办、洣水镇等相关单位召开会议，成立了事故调查组及事故善后工作处置组，会后各单位根据会议要求，迅速展开调查及善后处置工作。

三、医疗救治和善后情况

9月10日22时许，衡东县人民医院接到120急救中心电话，立即派救护车赶往现场。22时20分许，救护车到达现场，对伤员进行全力抢救，向知云经现场抢救无效死亡，当时尚有生命体征的刘合林被立即送至县人民医院，经县人民医院紧急救治后转至衡阳南华附一进行治疗。11日15:00左右，衡阳南华附一医生建议放弃治疗，征得家属同意，由洣水镇政府工作人员、珍珠派出所民警陪同其家属将刘合林接回，20:28刘合林失去生命体征。经公安机关鉴定刘合林、向知云死亡排除他杀。

9月11日8时许，衡东县政府领导组织相关部门在县人民政府召开事故处置会议，分析汇总事故初步情况，并迅速成立事故调查组，要求查明事情真相，提出下步防范工作措施，并要求做好舆情管控和善后处理工作。

善后处置组由洣水镇政府牵头，负责安抚死者家属，并做好善后处理工作。经协调，满堂红与死者家属达成赔偿协议，共计赔偿205万元整，目前家属情绪稳定，同意善后处理方案，无不满情绪。协调县网信办做好网络舆情监控和处理工作。目前，舆情平稳可控，善后处置工作已处置完毕，无不稳定因素。

四、事故应急处置评估

在事故应急救援过程中，养殖场工作人员未采取任何安全防护措施，盲目施救，造成事故扩大，养殖场内相对封闭，与外界缺少联络。衡东县政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。善后处理工作及时有序推进，安抚、调解工作顺利开展，正确引导了舆情，确保社会平稳。

五、事故原因分析

（一）直接原因

刘合林在夜间散步意外坠入非生产区域过道池内，沉淀池内充满硫化氢、甲烷、二氧化碳等有毒有害气体致中毒和窒息，随后赶来的向知云未采取通风、检测和任何个体防护措施下盲目进入沉淀池施救，相继中毒和窒息，造成事故扩大。

（二）间接原因

1.衡东县满堂红农牧有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。未组织安全风险辨识，未认真组织开展安全教育培训；未编制应急预案和现场处置方案并开展演练，安全防范措施不力。

2.养殖人员安全意识淡薄，未能正确认识沉淀池等场所危害因素，未能做好防范突发事件和事故应急救援措施，在救援时未遵守有限空间“先通风、后检测、再作业”的作业流程和紧急处理措施。

（三）事故发生暴露出的主要问题

1.衡东满堂红农牧有限公司未认真履行有关法律法规规定的职责。未按照有关要求建设猪场过道池，过道池内无抽风排气设备，入孔口无固定盖板。

2.衡东县农业农村局作为行业主管部门履行行业监管主体责任落实有差距。落实“三管三必须”不到位，对全县上下开展的安全生产专项整治认识不到位，存在重部署、轻落实，重生产、重畜禽病情监测防治，轻安全监管。未认真汲取2023年4月30祁东县金桥镇金福村发生的一起养殖场2人死亡，2人受伤的中毒和窒息死亡事故教训，对畜牧养殖业安全监管研究不深入，分析不透彻，指导不精准、工作不到位、责任不落实，安全生产法律法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等方面宣传力度不够，整治农村大型养殖企业安全隐患还存有较大漏洞和薄弱环节。以防控非洲猪瘟疫情为由，未对衡东满堂红农牧有限公司场内进行安全监管，安全监管存在盲区，致使对该养猪场过道池存在的安全隐患问题未能及时发现。

3.衡东县洣水镇人民政府履行属地管理责任不到位，责任压实有差距。未认真汲取2023年4月30祁东县金桥镇金福村发生的一起养殖场2人死亡，2人受伤的中毒和窒息死亡事故教训，以防控非洲猪瘟疫情为由，未对衡东满堂红农牧有限公司场内进行安全监管，安全监管存在盲区，致使对该养猪场过道池存在的安全隐患问题未能及时发现。对农业安全、特别是对近年来快速发展规模化畜牧养殖企业缺乏安全、技术、标准的支撑和有效的管理手段，存在监管盲区和漏洞，督促、指导畜牧养殖企业隐患排查治理不到位，忽视养殖场可能存在的致灾隐患。

六、对有关责任人和单位的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

刘合林夜间在非生产时间内在非生产区域散步意外坠入过道池，向知云当发现有人倒在过道池的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便盲目施救，导致事故扩大。刘合林、向知云对事故发生负有直接责任，但鉴于两人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

衡东县满堂红农牧有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。未组织安全风险辨识，未认真组织开展安全教育培训；未编制应急预案和现场处置方案并开展演练，安全防范措施不力。建议由衡东县农业农村局按照相关法律法规进行处理。

（三）对相关责任人员的处理建议

    李亚辉，男，中共党员，现任衡东县洣水镇副镇长，分管衡东县洣水镇畜牧站工作，以防控非洲猪瘟疫情为由，未对衡东满堂红农牧有限公司场内进行安全监管，安全监管存在盲区，对此负有领导责任，建议由洣水镇对其进行提醒谈话。

周树林，男，中共党员，现任衡东县畜牧水产中心主任，负责衡东县畜牧水产中心全面工作，以防控非洲猪瘟疫情为由，落实“三管三必须”不到位，对此负有领导责任，建议由衡东县农业农村局对其进行提醒谈话。

曹中林，男，中共党员，现任衡东县洣水镇畜牧站站长，未对衡东满堂红农牧有限公司场内进行安全监管，安全监管存在盲区，致使对该养猪场过道池存在的安全隐患问题未能及时发现，对此负有主要责任，建议由洣水镇对其进行诫勉谈话.

易文辉，男，中共党员，现任衡东县农业农村局畜牧兽医股股长，以防控非洲猪瘟疫情为由，落实“三管三必须”不到位，对此负有主要责任，建议由衡东县农业农村局对其进行诫勉谈话。

（四）其他建议

建议责成衡东县农业农村局、洣水镇人民政府分别向衡东县人民政府作出深刻检查。

七、安全防范和事故整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

一是全面排查整治。举一反三，在全县范围继续深入开展隐患排查，不得以防疫要求为借口，摸排准企业生猪出栏空档期，对养殖场内安全隐患问题进行彻底排查，并督促养殖企业完善粪污处理的安全生产设施，进一步推动农业畜牧生产经营单位开展有限空间辨识排查工作，建立完善的有限空间管理台账，切实掌握危险有害因素。

二是开展专项整治。全县大力开展畜牧养殖领域及有限空间作业安全隐患安全生产执法检查。相关责任部门要对本领域、本辖区内所有养殖场进行安全隐患排查巡查，由于养殖场防疫特殊要求，场内监控设备必须24小时监控，设备出现问题必须及时检修，企业负责人要全面落实安全生产措施，杜绝安全隐患。

三是加强安全教育培训。将粪污贮存设施安全操作明白卡“十严禁、十必须”印发至每个养殖场户，做到不漏一场、不漏一户，确保宣传到位。农业农村局要摸排准企业生猪出栏空档期，分批次对一线饲养人员进行安全培训，不论养殖规模大小，保证人员培训到位，坚决防止类似事件再次发生。

                衡东满堂红农牧有限公司“9·10”

                  一般中毒和窒息事故调查组

                                            2023年9月23日