根据衡阳市安全生产委员会办公室文件《关于切实开展上年度事故核查出的生产安全责任事故调查工作的通知》衡安办（2023）1号文件要求，对2022年度录入工伤保险系统，但未录入生产安全事故统计信息直报系统的事故组织开展核查工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定。2022年5月27日晚上8点30分许，衡阳凯美科化工有限公司在仓库里换包作业过程中发生一起触电事故，造成一人死亡。2023年4月3日，县人民政府批准成立了由县应急局牵头、纪委监委、公安局、总工会等为成员单位的衡东衡阳凯美科化工有限公司“5.27”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请了衡东县人民检察院参加事故调查。事故调查组按照彻查深究、一查到底的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过详细的现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的建议。

事故性质：经事故调查组调查认定，衡东衡阳凯美科化工有限公司 “5.27” 触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况

衡阳凯美科化工有限公司成立于2009年，法人代表：单益民，联系地址：衡东县经济开发区浦宁路，安全生产管理人员：李清波，联系地址：衡东县经济开发区浦宁路。经营范围：焦亚硫酸钠生产、销售和技术开发研究、技术转让；纯碱、浮选抑制剂、化学试剂、化工原料、化工产品的购销。统一社会信用代码为：9***********3，注册资金为人民币200万元。

衡阳凯美科化工有限公司现处于建设中，只开展了化工产品贸易业务，在园区租赁仓库分装产品销售。

（二）事故发生经过

2022年5月27日晚上8点20分左右，丁伏秋和同事在园区租赁的仓库进行换包作业，因产品已板结，需要用电锤（220V）破碎，破碎作业暂时不用的电锤就放在平台上的凳子上，在破碎作业的间隙中，丁伏秋坐在凳子上，手不慎放在了电锤上，由于电锤漏电，丁伏秋触电倒在平台上，对面一起的同事立即上前察看，立即切断电锤电源并按压其胸部作心肺复苏，同时拨打了120急救，急救医生到达现场后即用药物急救和心肺复苏术，经抢救二十多分钟无效死亡。

 (三)事故现场情况

事发现场位于衡东县经济开发区浦宁路衡阳凯美科化工有限公司在园区租赁仓库的操作平台，事故现场是一铁质的破碎操作平台，平台长约3米，宽约2米，高约2.1米，平台有6根支柱，有十字交叉角铁加固，平台上有1.4米钢筋护栏，东南方向有一破碎机入料口，西南方向、西北方向各有一上操作台楼梯，平台有一条长约1.2米，宽约20厘米左右木质长凳，供员工休息，事发时木质长凳位于操作平台东南角，电锤放在木质长凳上，电锤插头插在距离操作平台约2米远承重柱的插座上，死者丁伏秋触电后向右摔倒在操作平台的西北角。

（四)人员伤亡和直接经济损失情况

丁伏秋，男，汉族，1964年出生，住址：湖南省株洲市渌口区朱亭镇（原株洲县龙凤乡）金福村凤形组14号。

直接经济损失：110万元左右

（五）善后情况

单益民当晚与丁伏秋的部分家属见面协商善后问题，由于家属中还有主要家属未到，当晚就善后问题协商未果。第二天由创大集团总经理阳云徕带队与由金福村村书记许永立为主的家属方充分协商后达成一致，随即将其遗体送回丁伏秋老家安葬。

（六）事故信息接报及响应情况

2022年5月27日晚上9点左右单益民上报了工伤保险（衡东县人力资源和社会保障局，工伤保险股）。工伤认定决定书：〔2022〕衡工伤认字号3201号，丁伏秋受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于认定工伤范围，现予以认定为工伤。

（七)事故应急处置情况

丁伏秋触电倒在平台上后，对面一起的同事立即切断电锤电源并按压其胸部作心肺复苏，同时拨打了120急救，120急救医生到达现场后即开展药物急救和心肺复苏术，经现场抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

丁伏秋安全意识淡薄，未按操作规程违章作业，在换包作业中未佩戴绝缘手套，在使用完电锤后未切断电源，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.衡阳凯美科化工有限公司未建立、健全安全生产责任制；

2.衡阳凯美科化工有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；

3.衡阳凯美科化工有限公司未将事故隐患排查治理情况如实记录未向从业人员通报；

4.衡阳凯美科化工有限公司未按照规定对劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存；

5.衡阳凯美科化工有限公司安全生产主要负责人李清波未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；

6.衡阳凯美科化工有限公司安全生产主要负责人李清波未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

7.衡阳凯美科化工有限公司安全生产主要负责人李清波未组织或者参与本单位应急救援演练；

8.衡阳凯美科化工有限公司安全生产主要负责人李清波未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

三、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

(一)建议不再追究刑事责任的人员

丁伏秋，男，59岁，衡阳凯美科化工有限公司作业人员，自我安全意识不强，在作业过程中未按操作规程作业，未按要求佩戴安全防护用品的不安全行为是造成此次事故的直接原因。对“5.27”事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.衡阳凯美科化工有限公司未建立、健全安全生产责任制；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未将事故隐患排查治理情况如实记录和未向从业人员通报；未按照规定对上岗前的员工进行职业健康检查。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告；《中华人民共和国职业病防治法》第三十七条第一款用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

依据以上违法事实，衡阳凯美科化工有限公司除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议衡东县应急管理局给予该公司处三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

衡阳凯美科化工有限公司安全生产主要负责人李清波，主管公司安全生产工作，未履行安全生产工作职责：未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未组织或者参与本单位应急救援演练；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议等违法行为，导致事故发生，对衡阳凯美科化工有限公司“5·27”触电死亡事故发生负有管理责任。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；第二项组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；第四项组织或者参与本单位应急救援演练；第五项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故中一般事故的，根据以上违法事实，建议由县应急管理局依法对李清波处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

四、事故防范措施建议

（一）切实履行企业安全生产主体责任

衡阳凯美科化工有限公司要充分汲取此次“5.27”触电死亡事故血的教训，制定和完善建立安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，加强安全生产教育和培训，制定排查治理安全生产隐患台账制度；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，加大安全生产投入，切实履行企业安全生产主体责任。

（二）制定、完善、严格执行安全生产管理制度

衡阳凯美科化工有限公司要制定、完善、严格执行作业安全管理制度，对现场作业人员进行安全生产操作规程告知和安全教育培训，现场安全生产管理人员切实履行安全和技术监督管理职责，制止违规作业，保障作业环境安全和安全防护措施有效，坚决杜绝同类事故再次发生。

（三）强化从业人员安全生产应急救援教育和培训         

衡阳凯美科化工有限公司要对员工按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产经营单位安全生产培训规定》全面进行三级安全教育和培训，加强从业人员的应急救援相关安全知识和技能的学习，坚决执行持证上岗， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，增强从业人员对危险因素的识别能力。

衡阳凯美科化工有限公司要在本报告发布之日起60日之内，将整改情况以书面形式向事故调查组报告。

                       衡东县衡阳凯美科化工有限公司

                      “5.27” 触电死亡事故调查组

                             2023年4月28日