2022年4月25日上午8时50分左右，湖南广信科技发展有限公司工人在作业过程中发生坠落事故，造成1人死亡。根据衡阳市安全生产委员会办公室文件《关于认真组织开展事故核查工作的紧急通知》衡安办【2023】1号文件要求，对2022年度录入工伤保险系统，但未录入生产安全事故统计信息直报系统的事故组织开展核查工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经衡东县人民政府批准，2023年4月3日成立了衡东湖南广信科技发展有限公司“4·25”一般坠落事故调查组（以下简称调查组），调查组由县应急局牵头、县公安局、县纪委监委、县总工会、县检察院为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

经调查认定，湖南广信科技发展有限公司“4·25”事故是一起因身体原因造成死亡的非生产安全事故。

认定依据：1.死者生前有发晕、看不清、全身无力（眩晕症）等病症。2.事故发生经过，现场无目击证人及视频监控等。3.现场防护措施设置情况，从东头第一个天井口南北两侧牵引至西侧第一个天井口，中间距离6米左右固定了一根方管，铁丝和警戒带固定在方管上，方管距离天井口边缘20厘米左右，铁丝和警戒带把13个天井口全部围住。

一、事故基本情况

（一）湖南广信科技发展有限公司基本情况

湖南广信科技发展有限公司坐落于衡东县经济开发区、成立于2006年，法人代表颜永攀，总经理颜永杰。公司占地43162平方米，公司主要产品为硅油、硅树脂、硅橡胶、热熔胶、电子胶等。统一社会信用代码：9******7。湖南广信科技发展有限公司有机硅新材料项目基建共包括四栋生产车间和一栋仓库，分别是车间一、车间二、车间五、车间六和仓库一，分两期进行，主体于2021年年底前全部完成。事故发生在车间五，占地880平方米，共二层，二楼有13个设备安装天井口，粉刷墙裙高度1米。 

（二）事故发生经过

2022年4月25日上午八点左右车间主任颜机文安排段雪珍和宋正根在车间（五）二楼刷墙裙油漆。在八点三十分左右宋正根到车间（五）一楼拿油漆稀释剂，下楼前段雪珍在二楼墙边休息，随后宋正根拿着油漆稀释剂上二楼未看见段雪珍。公司员工颜泽丰在去车间（五）做事的时候发现段雪珍趴在一楼的地面上，地上有一滩血，随后颜泽丰大声呼救，公司员工向国林听到呼救后立即拨打了120电话。九点钟左右救护车到达现场对段雪珍进行抢救，经抢救无效死亡。

（三）现场勘验情况

经现场勘验，事发位置位于湖南广信科技发展有限公司车间（五）二楼，车间长约55米，宽约15.6米，墙裙约1.2米高，还未粉刷完毕，粉刷油漆、刷子放置在东面墙的墙角，二楼车间共有13个天井口，天井口长约2.6米，宽约2.6米，东头第一个天井口东侧放置了一个脚手架，脚手架两头高度约1.6米位置绑了铁丝，0.8米左右位置绑了警戒带，从东头第一个天井口南北两侧牵引至西侧第一个天井口，中间距离6米左右固定了一根方管，铁丝和警戒带固定在方管上，方管距离天井口边缘20厘米左右，铁丝和警戒带把13个天井口全部围住，天井口未作全封闭处理，死者位置位于一楼东面第一个天井口下方，死者头部受伤，头上未佩戴安全帽地上有一滩血迹，没有人员看到和监控设备记录事发经过。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

经核实，衡东县湖南广信科技发展有限公司“4·25”坠落事故死亡人数1人，具体情况如下：

段雪珍，女，身份证号码：4304************4，住址：湖南省衡东县大浦镇托源村茶4组06号，系湖南广信科技有限公司临聘人员，未签订劳动合同。2022年4月25日上午8时50分左右坠楼，经医护人员抢救无效死亡。

死者生前有发晕、看不清、全身无力（眩晕症）等病症。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失100万元。

二、事故应急处置情况

湖南广信科技发展有限公司向国林在拨打120电话后。九点钟左右衡东县人民医院救护车到达现场对段雪珍进行抢救，抢救无效死亡。

事故发生后广信科技发展有限公司对死者家属做好安抚工作，上报了衡东县人力资源和社会保障局工伤保险股，经工伤保险调查后认定此次事故是意外事故，衡东县公安局大浦派出所报警案件登记表意见排除自杀和他杀。湖南广信科技有限公司和死者家属协商共计赔偿100万元，未对社会造成较大影响。公司认为事故发生诱因是死者身体原因，以书面形式将该事故属于非生产安全事故的情况向衡东县经济开发区管委会进行了报告。

三、企业管理情况

湖南广信科技发展有限公司建立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员；

湖南广信科技发展有限公司保证了安全生产条件所必需的资金投入，按照规定提取和使用安全生产费用，对事发地生产车间（五）二楼设置了安全防护护栏；

湖南广信科技发展有限公司对从业人员按照要求进行了安全生产教育培训，建立了安全生产教育和培训档案；

湖南广信科技发展有限公司建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；   

湖南广信科技发展有限公司为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

四、事故原因分析

直接原因：死者生前有发晕、看不清、全身无力（眩晕症）等病症。

五、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

湖南广信科技发展有限公司要引以为戒，积极整改。

（一）加强企业员工安全生产教育培训，切实提高作业人员安全意识，教育员工自觉遵守各项安全规章制度和操作规程；

（二）强化落实企业主体责任，主要负责人作为第一责任人要经常性的开展安全隐患排查治理工作，保证安全生产资金的投入及使用，定期经常开展应急救援演练，让员工事前知道危害辨识与防护、事中知道自救与互救、事后知道应急处置程序，确保科学的进行施救。

（三）严格现场安全监管程序的管理，督促员工作业时佩戴好安全防护用品，建立职业健康监护档案，保证员工身体健康的情况下才能上岗作业，防止此类意外事故发生。

                湖南广信科技发展有限公司

               “4.25”一般坠落事故调查组

                                                   2023年5月18日