2021年3月30日上午，衡东县吴集镇坪桥村陈张奇私人自建房，在维修施工升降机过程中发生机械伤害事故，导致一人死亡。
    事故发生后，县委、县政府高度重视，县应急局、公安局、河西新区管委会、吴集镇人民政府等单位立即派员赶赴事故现场，指导事故抢险救援等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经衡东县人民政府批准，2021年4月12日成立了衡东县吴集镇坪桥村“3.30”机械伤害死亡事故调查组（以下简称调查组），调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县纪委监委、县总工会、县住建局、县市监局、县检察院为成员单位，县应急管理局刘晓红同志任调查组组长，李辉同志任副组长。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生单位: 陈张奇私人自建房

（二）事故发生时间：2021年3月30日9时15分

（三）事故发生地点：衡东县吴集镇陈张奇私人自建房

（四）事故类别：机械伤害事故

（五）事故伤亡情况：死亡1人

（六）事故级别：一般事故

（七）直接经济损失：55万元左右

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

事故发生房屋为陈张奇所有，该房屋为私人自建房，位于衡东县吴集镇，为两间门面六层砖混结构，宽8米，长16.7米，占地面积96㎡。

（二）房屋承建情况

房屋承建商为农村包工头颜树清，无建筑业施工资质证书，包工头与工人间未签订劳务合同。2020年4月25日房主陈张奇与房屋包工头颜树清签订了承包合同，建设费用按 227元/平方支付，包括保险及养护的费用。

（三）现场勘验情况

2021年3月31日下午，县应急管理局与县住建局等单位工作人员到现场勘验，事发地点位于衡东县吴集镇坪桥村的一栋私人自建房门前的施工升降机处，房主是坪桥拆迁户陈张奇，自建房为两间门面六层砖混结构，宽8米，长16.7米，占地面积96㎡，自建房门前的施工升降机右侧配重块下有一滩血迹，施工升降机的右边一个配重块用一根钢管拴住悬空离地半米，配重块已经锯开，里面的水泥砖只剩一个，升降机机座已砸坏，钢丝绳老旧混乱，现场有一双手套、一个扳手放在离施工升降机1米处，施工升降机左侧沙堆上有一飞轮掉落在上面。该施工升降机为包工头颜树清所有，使用过程中未及时进行检测和维护保养，施工升降机上无出厂铭牌及其他相关性能信息。

（四）死亡人员基本情况

颜见，男，汉族，为包工头颜树清的儿子。

（五）事故发生经过及应急处置情况
  经现场勘查、调查走访、检验鉴定和查证相关视频等分析认定： 2021年3月30日上午9时许，衡东县吴集镇安置区户主陈张奇私人自建房施工过程中，施工升降机出现故障停止运行。当时，升降机的吊篮和配重块都停在半空中，钢丝绳被卡住。颜见见状用钢管去撬动钢丝绳，但撬不动钢丝绳，就立即到电工梁清处借了扳手来拆螺丝，在拆开电机四个螺丝的一瞬间配重块和吊篮同时砸下，配重块砸在颜见的头上致使颜见当场死亡。事故发生后，现场工人立即将配重块中的水泥砖搬出，再用钢管将配重块框架撬起，合力将死者抬出。得到消息后，吴集镇人民政府、河西新区管委会等相关部门立即赶赴到现场进行善后处置及维稳工作。经过协调，户主陈张奇与死者颜见家属已签订赔偿协议，赔偿55万元，死者家属情绪稳定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

死者颜见自我安全意识淡薄，严重违章作业的不安全行为是造成了此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.房主陈张奇将房屋承包给不具备相应资质的颜树清建设。

2.房主陈张奇、包工头颜树清未制定安全生产规章制度和操作规程。

3.房主陈张奇、包工头颜树清未组织工人进行安全生产教育和培训。

4.包工头颜树清使用未经检测检验、无出厂铭牌、无保养记录施工升降机，安全生产投入严重不足。

（三）事故性质

经调查组调查认定，衡东县吴集镇坪桥村 “3·30”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任及处理建议

根据调查组调查情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理建议：

（一）建议不予追究刑事责任的人员

颜见，男，自我安全意识淡薄，严重违章作业，对事故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

包工头颜树清，未制定安全生产规章制度和操作规程；未组织工人安全生产教育和培训；使用未经检测检验、无出厂铭牌、无保养记录施工升降机，安全生产投入严重不足，造成死亡事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、第三项组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、第四项保证本单位安全生产投入的有效实施；第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规定制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；第三十三条安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条在生产、作业中违反有关安全管理规定，因而发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下徒刑。根据以上违法事实，颜树清涉嫌重大责任事故罪线索，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议予以行政处罚的人员

房主陈张奇，将房屋承包给不具备相应资质的颜树清建设；未制定安全生产规章制度和操作规程；未组织工人安全生产教育和培训，造成死亡事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；第十八条第二项组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、第三项组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。根据以上违法事实，建议由县应急管理局依法对房主陈张奇处以行政处罚。

五、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）强化落实业主安全生产主体责任。建设单位严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，依法依规加强安全生产，确保各项安全系统和安全设备、设施完好有效，进一步加强日常管理和作业现场安全监控，及时发现、治理和消除事故隐患，真正做到先安全后生产、不安全不生产；建设单位主要负责人要切实承担安全生产第一责任人的责任，把安全责任层层落实到每个环节、每个岗位和每个员工。

（二）加强对农村建筑施工团队的监管。建设主管部门等单位制定农村建筑工匠年度培训计划并组织实施，要求农村建筑工匠须经培训考核合格，具有相应的理论知识和技术能力，持培训合格证书才能参建农村住房等村镇建设工程项目施工，解决农村建房过程中的乱象。

（三）改变拆迁安置方式。衡东县吴集镇坪桥村安置区现采用的“统规自建”安置方式，由于拆迁户自请农民施工队伍专业能力得不到保障，存在重大的安全隐患。建议：衡东县河西新区管委会针对拆迁户现采用的“统规自建”的问题立即进行整改，将现行安置方式改为“统规统建”或“货币安置”方式，防患于未然，消除生产安全事故隐患，坚决遏制同类生产安全事故的再次发生。

衡东县河西新区管委会要在本报告发布之日起90日之内，将整改情况以书面形式向衡东县应急管理局报告。

衡东县吴集镇坪桥村“3·30”机械伤害死亡事故调查组

       2021年6月7日