2021年5月7日13时30分许，衡东县大浦镇湖南翼鑫建材加工有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，7月13日，县人民政府批准成立了由县应急局牵头，县公安局、县纪委监委、县总工会、县检察院、县自然资源局为成员单位的衡东县大浦镇湖南翼鑫建材加工有限公司“5·7” 机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照彻查深究、一查到底的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全生产工作的建议。

一、事故概况

（一）事故发生单位：湖南翼鑫建材加工有限公司

（二）事故发生时间：2021年5月7日13时30分许

（三）事故发生地点：衡东县大浦镇湖南翼鑫建材加工有限公司压泥车间的压泥机出泥口处。

（四）事故类别：机械伤害事故

（五）事故等级：一般事故

（六）事故伤亡情况：死亡1人

（七）直接经济损失：96万元左右

二、基本情况

(一)事故发生单位基本情况

湖南翼鑫建材加工有限公司成立于2018年9月，法定代表人周乔生，公司位于衡东县大浦镇长丰村22组。投资兴建年产30万吨机制砂建设项目，占地面积20178.5平方米，总建筑面积5400平方米。该项目主要是利用衡阳市荣冠渣土运输有限公司提供的建筑垃圾回收及衡南荆家采石有限公司供应砂石料。

湖南翼鑫建材加工有限公司办证情况：

1.营业执照已办理。统一社会信用代码：***（个人信息不予公开）。经营范围：建筑材料分选；装饰材料、钢材、水泥、五金、商品混凝土销售；门窗、钢材加工销售；花卉种植销售；道路、桥梁、土石方工程劳务服务；水电安装、废旧物资回收（含金属）、园林绿化、农业开发、农机服务。注册资金：伍佰万元整。

2.环评手续在办理中。湖南翼鑫建材加工有限公司于2020年10月26日得到衡阳市生态环境局衡东分局关于《湖南翼鑫建材加工有限公司年产30万吨机制砂建设项目环境影响报告表》的批复，认定从环保的角度，该项目建设可行，并要求项目竣工后，按照《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》的规定做好竣工验收工作，项目的日常环境监督管理由衡东县环境监察大队负责。

3.国土用地相关手续未办理完成，在办理过程中。

（二）事故发生经过及应急处置情况

2021年5月7日上午11点左右，湖南翼鑫建材加工有限公司进行压泥机开机调试。午饭后，胡清生在压泥车间做清洁工作。13点公司法人周乔生从办公室出来，发现压泥机在亮灯报警，就过去叫胡清生，没有得到回应，也没看到人。随即赶到他家去找人，也没找到。回到公司后，13时30分左右周乔生看到胡清生在压泥机出泥口处，挂在螺栓上，面部朝上，头部有血迹，运输皮带上有血迹，当时死者胡清生已没有生命体征。

事故发生后，周乔生立即拨打报警电话，并联系村干部、司法所工作人员及死者家属到达现场。下午2时，大浦镇派出所、大浦镇司法所等相关部门均已派员赶赴到现场进行善后处置及维稳工作。经过协调，湖南翼鑫建材加工有限公司与死者胡清生家属已签订赔偿协议，赔偿人民币96万元整，死者家属情绪稳定。                                                                 

(三) 死亡人员基本情况

胡清生，男，汉族。（个人信息不予公开）

(四)事故发生现场勘查情况

2021年7月16日，县应急局、县公安局、县自然资源局等单位到事发现场进行勘察了解，事发当时情况如下：2021年5月7日13点30分，胡清生在压泥车间作业过程中，被压泥机卷入机器内，胡清生被挂在出泥口的螺栓上，人当时面部朝上，头部有血迹，运输带上有血迹，衣服上全部是泥土，事发现场没发现安全帽。

（五）事故举报情况

2021年6月28日，衡阳市应急管理局接市民举报，称其兄胡清生在湖南翼鑫建材加工有限公司上班，因安全措施不到位，被压泥机压死。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

工作人员胡清生安全意识淡薄，违反操作规程，在未停机的情况下盲目冒险进行清洗作业的不安全行为是造成此次死亡事故的直接原因。

（二）间接原因

1.湖南翼鑫建材加工有限公司未建立、健全安全生产责任制；

2.湖南翼鑫建材加工有限公司未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；

3.湖南翼鑫建材加工有限公司未保证本单位安全生产资金投入的有效实施,导致作业现场安全防护措施不到位；

4.湖南翼鑫建材加工有限公司未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

5.湖南翼鑫建材加工有限公司未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

6.湖南翼鑫建材加工有限公司未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；

7.湖南翼鑫建材加工有限公司让未经安全生产教育和培训合格的从业人员（胡清生）上岗作业。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，湖南翼鑫建材加工有限公司“5· 7” 机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

根据调查组调查情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理建议：

（一）建议不予追究刑事责任的人员

湖南翼鑫建材加工有限公司工作人员胡清生安全意识淡薄，违反操作规程，在未停机的情况下盲目冒险进行清洗作业，对事故的发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

湖南翼鑫建材加工有限公司未建立、健全安全生产责任制；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产资金投入的有效实施,导致作业现场安全防护措施不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；让未经安全生产教育和培训合格的从业人员（胡清生）上岗作业等违法行为，导致死亡事故发生。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员；第二十五条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，发生生产安全事故中一般事故的，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门处二十万元以上五十万元以下的罚款，建议由县应急管理局依法对湖南翼鑫建材加工有限公司处以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

湖南翼鑫建材加工有限公司法定代表人周乔生，未履行安全生产工作职责：未建立、健全安全生产责任制；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产资金投入的有效实施,导致作业现场安全防护措施不到位；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案等违法行为，导致事故发生，对“5·7”机械伤害死亡事故发生负有管理责任。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有建立、健全本单位安全生产责任制的职责；第三项组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；第四项保证本单位生产安全投入的有效实施；第五项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第六项组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故中一般事故的，由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之三十的罚款。根据以上违法事实，建议由县应急管理局依法对周乔生处以行政处罚。

（四）建议将相关公职人员移送衡东县纪委监委处理

原大浦镇人大主席（现任吴集镇人大主席）黄忠、大浦镇政协联络工委负责人文成伍等公职人员，接到湖南翼鑫建材加工有限公司“5·7”机械伤害死亡事故报告后，对事故善后处置和社会稳控做了大量工作，但大浦镇未及时向衡东县人民政府及衡东县应急管理局上报事故情况。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条规定，有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有迟报、漏报、谎报或者瞒报行为的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。根据以上违法事实，大浦镇人民政府存在迟报或瞒报行为线索，鉴于原大浦镇人大主席（现任吴集镇人大主席）黄忠、大浦镇政协联络工委负责人文成伍等公职人员，在接到湖南翼鑫建材加工有限公司“5·7”机械伤害死亡事故报告后，对事故善后处置和社会稳控做了大量工作。建议将原大浦镇人大主席（现任吴集镇人大主席）黄忠、大浦镇政协联络工委负责人文成伍等公职人员移送衡东县纪委监委依纪依规从轻处理。

五、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）湖南翼鑫建材加工有限公司要引以为戒，积极整改。

1.加强工作人员安全生产教育培训，切实提高作业人员安全意识，教育职工自觉遵守各项安全规章制度和操作规程；

2.强化落实企业主体责任，主要负责人作为第一责任人要经常性地开展安全隐患排查治理工作，保证安全生产资金的投入及使用，定期经常开展应急救援演练，让职工事前知道危害辨识与防护、事中知道自救与互救、事后知道应急处置程序，确保科学地进行施救；

3.切实加强员工操作和资质的管理，严格现场安全监管程序的管理，杜绝此类事故发生。

（二）相关职能部门要加强对制“洗”砂场的监管。经摸底调查，衡东县辖区内的制“洗”砂场存在相关证照不齐、办证经营生产范围与实际生产不符；进料来源、生产过程对生态环境造成破坏；运输超载、泥浆等废弃物处置造成安全隐患等问题。建议：衡东县自然资源局对制“洗”砂场加强监管，进一步规范制“洗”砂场经营管理工作。

1.严格摸查审批手续办理情况，严格实行生产经营范围许可制度。对已办理完善相关手续但经许可的经营生产范围与实际生产不符的制“洗”砂场进行整顿，对未办理相关手续的制“洗”砂场予以关闭，取缔非法经营行为；

2.对原料来源进行实时监管，严惩私挖偷采山砂土，对国土资源造成破坏的违法行为。

湖南翼鑫建材加工有限公司、衡东县自然资源局要在本报告发布之日起90日之内，将整改情况以书面形式向事故调查组（衡东县安全生产委员会办公室）报告。

湖南翼鑫建材加工有限公司“5.7”

机械伤害死亡事故调查组

2021年8月20日