告知承诺书（范本）

一、基本信息

（一）申请办理事项名称：

.......  

（二）申请人（自然人）：

姓     名:                      联系方式:                            

证件类型:                         证    号:                            

（法人或其他组织）

单位名称：                                

证件类型：              证号：                      

法定代表人（负责人）：                      

地址：                                          

联系方式：                        

（委托代理人）

姓     名:                      联系方式:                            

证件类型:                         证    号:                      

二、告知内容

（一）证明事项名称

……

（二）设定证明的依据

……

（三）证明的内容

……

（四）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，由申请人本人承诺，如代为承诺，应提供代为承诺委托书。

(五)不实承诺的法律责任

行政许可机关和执法部门将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

三、申请人承诺

申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓。在此向衡东县人力资源和社会保障局郑重承诺，申请的资料和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关法律责任，并愿意接受办理机构的核查和管理，上述承诺是申请人真实的意思表示。

               申请人（签字盖章）:           

               年   月   日              

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）