宗旨和

业务范围

负责全县基本医疗保险、生育保险、医疗救助等事务性工作。

住    所

衡东县洣水镇永佳路

法定代表人

谢明华

开办资金

116（万元）

经费来源

财政补助（全额拨款）

举办单位

衡东县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

160

139.6

网上名称

衡东县医疗保障事务中心.公益

从业人数

67

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

本年度无变更登记事项

开

展

业

务

活

动

情

况

2024年，在市医保事务中心的正确指导和县局党组的正确领导下，我中心坚持以民生保障为根本，以确保基金安全为底线，聚焦“打赢医保领域重点民生保障仗”，狠抓经办队伍建设，各项工作取得了新的成效，荣获全县优化营商环境和政务服务窗口“红旗单位”，成功创建县人民医院、大浦镇医保站两个省级经办示范点。现将工作情况总结如下： 一、开展工作举措和工作亮点 （一）重点民生实事已提前完成任务。1.实现普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖10个，已完成10个，完成率100%；2.实现1个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，已完成3个，完成率300%。跨省、省内异地就医直接结算分别2.84万、3.61成人次，直接结算率为92.87%、95.42%。3.实现乡（镇）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖。乡镇医保站17个，已完成17个，完成率100%；4.实现村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖257个，已完成257个，完成率100%。省市媒体已进行专题报道。5.今年11月底，全县231个行政村卫生室100%实现居民门诊统筹医疗费报销，配备了集电脑、读卡器、摄像头于一体的一体机、打印机等设备设施，制作统一标识和政策宣传栏，已有25.7万人享受门诊报销待遇1831.5万元。 （二）参保征缴扩面有新突破。一是充分利用新兴媒体宣传方式，通过短视频、网络、手机报、微信公众号等途径，多渠道、多层次、多角度宣传医疗保险政策，营造良好的社会氛围。印发城乡居民医保政策《宣传手册》3.5万余册分发到各乡镇、村、组和各定点医药机构；统一制作医保政策宣传栏2000张，在全县各乡镇政府、定衡东县医疗保障点医药机构、村卫生室和医保经办机构进行固定张贴宣传。二是对全县所有应参保单位，尤其是非公有制厂矿企业进行全面摸底，保证按规定参保。三是不折不扣落实据实征缴，避免基金征缴过程中出现“跑、冒、滴、漏”等现象。全县城乡居民参保人数为49.9万人，筹资总额约5.9亿元。职工基本医疗保险（生育保险）、大病保险参保率100%，全年共征收医保基金约14150.97万元。全县综合参保率95.7%。四是根据国家《基本医疗保险参保管理经办规程》，统一规范经办流程，提出强化参保登记源头控制，用信息化手段解决重复参保问题。五是为全县改制企业职工信访维稳，贡献力量。 （三）医保待遇较大提高。全面落实省市职工、居民基本医疗、生育保险、大病保险和职工基本医疗保险门诊共济工作支付政策等。2024年12月止，全县职工医保住院统筹支付10143.49万元,个人账户支付4560.71万元；核发生育津贴119人次，金额282.84万元；职工医保门诊统筹基金支付约1295.1万元；全县居民医保统筹结算支付61049.69万元；门诊慢特病和双通道药品保障支付3577.92万元。 （四）DRG付费改革工作成效显著。根据《衡阳市DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）》等文件规定，结合经办工作实际，县人民医院等5家定点医疗机构启动DRG支付方式改革，按期完成改革部署、政策调研、数据采集、医院HIS系统改造、人员培训等前期准备和基础建设工作，于今年1月1日起进入DRG模拟付费阶段，1月1日起正式付费，DRG支付方式改革试点初见成效：次均费用下降9.7%，住院时间呈下降趋势，老百姓得实惠，医院能增效，基金可持续。 （五）基金稽核有新举措。一是完善规章制度，加强稽核检查力量。一方面根据稽核工作的需要制定了相关管理办法，规范定点医疗机构医保服务行为，明确违规处理办法。另一方面以调优配足为原则，进一步加强稽核力量，整合全中心力量，实行点对点稽核，对用人单位下发《稽核通知书》85份。二是提升风险防范，明确稽核内容。1.实时网上稽核。中心审核结算股每日在网上对住院信息查询并登记，对每天住院情况登记存档，发现异常及时现场稽查；重点加强网络和技术稽核，实行住院就诊身份证原件识别、费用实时传输、网上实时监控和费用指标预警，重点检查住院人数是否与核定床位数相符，诊疗科目是否科学规范。2.严格资料审核。实行台账管理，将各定点医疗机构医药护技人员花名册、执业许可证复印件、卫健部门核定的床位数及许可营业的执业范围备案存底，作为每次稽查根据。详细记录每月资料审核、稽查情况，规范审核程序和审核内容，实行交叉审核，重点检查报送资料是否真实，是否科学符合要求。3.现场突击稽查。对各定点医疗机构尤其是民营医院进行定期或不定期突击检查，重点核实住院病人在床率、真实性，诊疗用药是否规范，辅助检查是否合规，有无套取基金违规行为等情况。共组织对已出院病人入户回访850人次、电话回访约5500人；全年对协议医疗机构和协议药店开展联合大检查2次，稽查2500多人次；召开业务培训会6次。三是加强协议管理，严格惩处力度。所有定点医疗机构按照级别、类型签订医保服务协议，严格按照协议内容为参保人员进行医保服务。对违反协议和违规套取基金的行为实行零容忍，从严查处。 （五）进一步加强内部控制管理。全面强化组织机构、业务运行、基金财务、信息系统控制及内控稽核，修订出台了各项内控管理制度，规范了各岗位职能职责、工作流程和工号管理，业务工作严格落实“一事双岗双审”制度，严格执行“五必须”、“五不准”规定，有效防范了经办风险。 持续开展“遵纪守法、爱岗敬业、精诚服务”教育活动，以案明纪，正风肃纪，对个别医院监督不到位的个人，给予黄牌警告，收到了很好的效果。 （六）进一步提升经办服务效能。一是全力推进异地就医联网直接结算工作。通过加大宣传力度、扩大社保卡和医保电子凭证覆盖、开展医保经办业务培训、专人专窗经办、推行网上备案、资金全力保障等措施，全力推进跨省异地就医联网直接结算工作，最大程度方便了参保群众异地看病就医和结算报销。二是深入开展“只进一扇门，最多跑一次，一窗口通办”便民服务活动。全面梳理医保各类经办事项中的热点、难点和堵点，全力推行异地业务“不用跑”，无谓证明材料“不用交”，重复表格信息“不用填”，最大程度简化手续，优化流程，提高效率，改善服务，群众满意度和办事效率大幅提升。调整政策保惠民。秉承学习好、调整好、应用好、执行好政策的原则，根据省、市医保文件精神，立足实际、立足惠民，深入调研测算、听取意见，改变为每月申报、每季评审。优化医保窗口抓服务。按照便民、高效的原则，率先对医保服务窗口进行重新规划和设置，推行“综合柜台制”，在政务大厅设立“四个综合窗口，三个专业窗口”，配齐配强工作人员，实行“前台窗口受理，后台分类审核”服务，调整作息时间，实行指纹打卡、人脸识别上班签到制，设置医保自动服务，实现24小时自动服务。提升优质服务促发展。以方便群众为原则，制定了《衡东县医保局推进医保经办优质服务实施方案》，进一步简化报销手续，公开报销流程，严格落实首问负责、一次性告知、限时办结等制度，推行上门办、网上办等“十办”微笑服务、精诚服务。门诊慢特病和双通道用药评审规范有序，资料保存完整，短信服务到家。 （七）严格督查定点医药机构信息标准化建设工作。深入各定点医药机构督查31人次，重点检查其贯标、全量接口、网络安全工作，下发督查通报4起，为全省医保信息系统正常运行特别是DRG付费打下了坚实基础。 （八）持续推进医保经办体系和行风建设。落实党中央国务院“放管服”改革要求，聚焦群众反映强烈的痛点难点堵点问题，推动医保服务27个项目下沉到17个乡镇和257个村（社区）直办或代办帮办，着力构建以“县医保事务中心+乡镇医保服务站+村（社区）医保服务点”为主体的三级联动医保服务体系，率先创新设立县工商银行“医疗保障服务点”，打造“15分钟服务圈”。通过完善基层服务窗口建设和事项下沉、设备下沉、网络下沉、系统下沉，推动医保业务向基层延伸，切实把服务送到群众“心坎上”。同时，连续开展医保行风建设，及时整改行风建设中存在的短板和问题，群众对经办服务的满意度不断提高。在办理医保关系转移接续中，取消转出地出具参保凭证和转入地出具联系函环节，办理时限大幅压缩至15个工作日，实现了经办流程减环节、简材料，极大便利了参保群众。 （九）扎实开展清廉医保建设。坚决把纪律和规矩挺在前面，加强干部职工教育和监管，强化廉政风险防控，筑牢拒腐防变的思想防线和制度防线，努力建设一支忠诚干净担当的经办队伍。 我单位无办企业情况

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无