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老年意外伤害险政策解读

来源:衡东县民政局、中国人寿衡东支公司      发布时间:2017-11-06

 

  1、请问:开办老年人意外伤害保险有哪些政策依据?

  答:最近几年,我国老年人保险政策逐步出台,并在不断完善之中。主要政策依据有4条:

  一是国务院国发【2013】35号《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确规定 “鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品”。

  二是全国老龄办等24部门联合发布的《关于进一步加强老年人优待工作的意见》(全国老龄办【2013】97号)“倡导老年人投保意外伤害保险,保险公司对参保老年人应给予保险费、保险金额等方面的优惠”。

  三是《湖南省老龄事业发展“十二五”规划》(湘政办【2013】110号)要求“积极发展商业养老保险和商业健康保险”。

  四是《湖南省老龄工作委员会办公室中国人寿湖南省分公司关于共同推进老年人意外伤害保险工作的意见》(湘老龄办发【2014】10号),为落实国家老年保险政策、全面启动我省老年人保险工作进行了周密部署。

  

  2、请问:意外伤害事故如何界定?

  答:国际国内保险业界对“人身意外伤害”有一个通用的界定标准,那就是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预知的对身体造成的伤害”。这里举一个例子,某人被高空坠物撞击导致死亡属于意外伤害事故;而“高原反应死亡”就不属于意外伤害范畴,原因就是人们对高原缺氧是可以预知的,不符合意外伤害事故“突发的、不可预知的”特征。

  

  3、请问:我县老年人保险参保对象包含哪些老年人群体?

  答:根据省老龄办【2014】10号文件、市老龄办【2014】1号文件精神,凡女年满55-80周岁、男年满60-80周岁的老年人均可参加意外伤害保险。

  

  4、请问:80周岁以上的高龄老人可否参加意外伤害保险?

  答:目前,按照省市文件精神,80周岁以上的高龄老人暂时没有纳入承保范围。80周岁以下(含80周岁)的老年人每份30元。

  

  5、请问:我县老年人意外伤害保险如何缴费?包括哪些保障项目?

  答:我县老年人保险每份缴费30元,包括“一般意外伤害保险责任”和 “附加‘三个指定’意外伤害保险责任”。

  (1)一般意外伤害保险

  指发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下:

保障内容

保险金额

保费

适用条款

意外伤害身故金

/意外伤害伤残金

8000元/份

20元/份/年

国寿小额团体意外伤害保险

意外住院医疗金

2000元/份

国寿附加小额意外费用补偿团体保险

  (2)附加“三个指定”意外伤害保险

  指“三个指定”范围内发生意外伤害事故引起的保险责任。保障责任如下:

保障内容

保险金额

保费

适用条款

“三个指定”发生的意外伤害身故金/“三个指定”发生的意外伤害伤残金

20000元/份

10元/份/年

国寿老年人特定意外保险

“三个指定”发生的意外住院医疗金

2000元/份

  

  6、请问:老年人保险“三个指定”包括哪些范围?

  答:我县老年人意外伤害保险“三个指定”具体包括:

  (1)指定场所

  一是各类公园、风景名胜等旅游景区;

  二是各类博物馆(院)、公共图书馆等公益性文化设施;

  三是社区服务中心(站)和养老管理服务中心(站)、老年活动中心(站、室)、老年学习培训场所等公共服务场所;

  四是各级医疗机构。

  (2)指定活动

  一是老年人参加政府机关、部门或社会组织举行的各种针对老年人的公益活动及会议;

  二是老年志愿者参与社会服务;

  三是老年人接受与政府签约的为老服务单位服务;

  四是老年人接受志愿者服务。

  (3)指定交通工具

  老年人乘坐由相关主管部门依法颁发行驶证照的公用交通工具,如公交车、营运客车、出租车、地铁(城铁)。

  

  7、请问:老年人保险每份30元,一人最多可以购买几份?

  答:根据省市文件规定,“一般意外伤害保险”可以单独投保或与附加“三个指定”意外伤害保险组合投保,每个方案最多投保4份,最高综合保险金额12.8万元,视需求自行确定投保份数或方案组合,保险金额相应增加。

  

  8、请问:老年人保险为何只能在中国人寿办理投保?

  答:按照国际惯例,从控制经营风险等方面的考虑,保险公司对年满60周岁以上的老年人开发的人身保险产品非常有限,承保也非常慎重,可以说,老年人群体成了保险业的“真空区”。随着我国党和政府民生投入的增加、民族寿险业的逐步壮大,作为央企的中国人寿,遵循“创新引领”的工作思路,率先开发了针对特殊群体的“小额保险系列产品”和“国寿老年人特定意外伤害保险条款”,解决了过去老年人无产品承保等问题。从全国已经开办老年人保险的山东、江苏、北京、上海、湖北、陕西、辽宁等省市来看,也只有中国人寿在独家承办老年人保险工作,彰显了国寿央企敢于担当、服务民生的公司实力和企业文化。

  

  (二)服务方面

  9、请问:老年人保险在哪里缴费投保?

  答:根据老年人群体庞大、居住分散、且行动不便的实际情况,我市老年人投保可以选择三种途径:

  一是根据湘老龄办发【2014】10号规定,鼓励地方政府为农村“五保”老人、城市“三无”老人、重点优抚对象、城乡低保老人和失独老人出资投保。因此,这“五种特殊老人”的保险费原则上可由地方政府缴纳;

  二是根据市老龄办要求,鼓励企事业单位为本单位的老年人出资投保,中国人寿提供上门收费服务;

  三是针对社会分散老人,中国人寿将依托乡镇(街道)民政办建立“分销渠道”,引导以村、社区为单位组织投保,解决老年人“投保难”的担忧。

  这里要重点说明的是:为避免老年人在投保过程中出现不必要的意外风险,中国人寿各区县(市)客户服务柜面暂不接受老年人上公司以单个人名义投保。

  

  10、请问:老年人投保出险后如何报案并申请理赔?

  答:老年人投保发生意外伤害事故后,可以根据自身情况采取三种途径报案并申请理赔:

  一是发生意外事故24小时内直接拨打中国人寿全国服务热线95519报案,申请理赔;

  二是通过企事业单位老龄办、乡镇政府民政办、或村民小组、或社区工作人员向当地中国人寿服务热线报案,申请理赔;

  三是可以直接安排人员到中国人寿各区县市客户服务中心(柜面)报案,申请理赔。

  

  11、请问:老年人保险申请理赔需要提供哪些资料?

  答:我县老年人保险包含“意外身故、意外残疾、意外烧伤、意外医疗”四大保险责任。出险后,需要分别提供下列资料:

  ----意外身故应提供的理赔申请资料:

  (1)申请人身份证正、反两面复印件;

  (2)销户证明、医学死亡证明、火化证明(三者选其二);

  (3)有关意外事故的有关证明(如交通事故责任认定书);

  (4)填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民(村民)委员会或单位公章;

  (5)提供第一顺序法定继承人(包含被保险人父母、配偶、子女)身份证正、反两面复印件(未成年人请提供户口本复印件),并指定其中一人作为保险金申请人;

  (6)申请人指定存折(卡)的复印件。

  ----意外残疾/烧伤应提供的理赔申请资料:

  (1)被保险人身份证正、反两面复印件;

  (2)医院出院小结、疾病诊断证明书;

  (3)有关意外伤害事故的证明(如交通事故责任认定书);

  (4)残疾鉴定证明书;

  (5)被保险人指定存折(卡)的复印件。

  ----意外医疗费用赔付应提供的理赔申请资料:

  (1)被保险人身份证正、反两面复印件;

  (2)诊断证明及病历(含处方单);

  (3)医疗费发票原件(或医疗费用报销分割单)、新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单,住院费用总清单、最后一天的费用日清单;

  (4)被保险人指定存折(卡)的复印件。

  ----代办理赔事宜:

  如由代理人办理保险金申请事宜,还应提供被保险人或受益人“授权委托书”或“公证书”等证明性文件,代理人的身份证原件和复印件。

  

  12、请问:老年人保险方案是否适用“免责”条款?

  答:老年人保险同样适用保险行业的“免责条款”。下列情形不承担保险责任:

  ---意外伤害方面:

  因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残或支出医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:

  (1)投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  (2)被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤;

  (3)被保险人醉酒,服用、吸食或注射毒品;

  (4)被保险人酒后驾驶机动车;

  (5)被保险人的精神和行为障碍;

  (6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  (7)核爆炸、核辐射或核污染。

  ----意外住院医疗方面:

  (1)投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;杀害、故意伤害;

  (2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

  (4)被保险人服用、吸食或注射毒品;

  (5)被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗;

  (6)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项:非应由本人支付的医疗费用(已经由第三方和公共卫生承担的医疗费用);

  (7)当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。

  

  13、请问:通常情况下,老年人保险赔款多长时间到账?

  答:根据《保险法》的相关规定和中国人寿《理赔服务实务流程》,保险金的给付需要按下列要求执行:

  一是治疗结束后30日内被保险人或受益人应向本公司申请理赔,若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请,即视为自动放弃权益,本公司不再给付保险金。

  二是对责任明确、事实清楚,索赔材料齐全、无需调查的案件,保险公司在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折(卡),且以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案,最长结案时间不超过60天。

  

  (三)理赔实务方面

  14、请问:老年人发生意外伤害事故住院治疗期间,又引发了其他身体疾病需要治疗,所花费的住院费用如何报销?

  答:意外住院医疗费用报销需执行下列规定:

  一般情况下,被保险人因遭受意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗,对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,本公司每次扣除免赔额100元后,对其余额的80%给付意外住院医疗保险金。给付的医疗保险金以保险金额为限。

  特殊情况下,被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故,在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用,本公司区分意外和疾病发生的医疗费用,对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔,疾病医疗费用不予理赔。

  

  15、请问:意外医疗保险金理赔时适用“补偿原则”吗?

  答:适用。原因有三条:

  一是我国以城镇职工医保、城镇居民医保、新农合为主体的社会医疗保障体系执行的“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则,商业医疗保险注定只能作为社会医保的一种补充。

  二是保险业具有“经济补偿、资金融通、社会管理”三大职能,医疗费用适用“补偿原则”是其职能需要。因此,保险公司在设计医疗保险条款时,一般都参照“符合当地社会基本医疗保险支付范围”的相关政策设定费率。

  三是我国是一个医疗资源稀缺、监管制度缺失的国家,为防止部分人“过度医疗”,造成国家医疗资源浪费,根据保险“最大诚信原则”,医疗费用的报销必须执行“补偿原则”,不然骗保行为将成为一种乱象,因住院而“盈利”将大有人在。

  链接:意外身故保险不适应“补偿原则”。因为,人的身体和寿命是无价的,不投保,“无价”,投了保,“有价”。如果一个人在多家公司投保了意外伤害身故保险,身故后可以得到多家公司的理赔,体现其生命价值。

  

  16、请问:意外残疾按照什么标准计算理赔金?

  答:被保险人因遭受意外伤害导致身体残疾,按自2014年1月1日起执行的国家保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知(保监发[2013]46号)》身体伤残程度及伤残项对应的给付比例计算保险金。最高给付意外伤残保险金以保险金额为限。(以下为央行发布的标准,仅供参考)

  

  人身保险残疾程度与保险金给付比例表

等级

项目

残 疾 程 度

给付比例

第一级

1

2

3

4

5

6

7

8

双目永久完全失明的(注1)

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的(注2)

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)

100%

第二级

9

10

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)

十手指缺失的(注6)

75%

第三级

11

12

13

14

15

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)

十手指机能永久完全丧失的(注8)

十足趾缺失的(注9)

50%

第四级

16

17

18

19

20

21

22

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的(注10)

十足趾机能永久完全丧失的

30%

第五级

23

24

25

26

27

28

29

一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺损的(注11)

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)

20%

第六级

30

31

32

一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

第七级

33

34

一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的

10%

  

  注:

  (1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

   (2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

   (3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

   (4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

   (5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

   (6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。

   (7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。

   (8)手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

   (9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

   (10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

   (11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

   (12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。

   (13)所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。

  

  

  17、请问:意外烧伤按照什么标准计算理赔金?

  答:被保险人因遭受意外伤害导致Ⅲ度烧伤,本公司根据《意外烧伤保险给付比例表》的规定,每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。最高给付意外烧伤保险金以保险金额为限。

  烧伤程度与保险金给付比例表

类别

烧伤深度及烧伤面积

给付比例

被保险人年龄在十二岁以上

Ⅲ度烧伤面积在2%(不含)-10%(含)之间的烧伤

10%

Ⅲ度烧伤面积在10%(不含)-20%(含)之间的烧伤

60%

Ⅲ度烧伤面积在20%(不含)以上的烧伤

100%

被保险人年龄在十二岁(含)以下

Ⅲ度烧伤面积在2%(不含)-5%(含)之间的烧伤

10%

Ⅲ度烧伤面积在5%(不含)-10%(含)之间的烧伤

60%

Ⅲ度烧伤面积在10%(不含)以上的烧伤

100%

  注:烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数,按《中国新九分法》计算。

  

  

  

  (四)维权方面

  18、请问:保险公司理赔服务不到位时如何维权?

  答:如果老年人参保后确系发生了意外伤害事故,而得不到保险公司的理赔服务,可以通过以下渠道申请维权:

  一是直接向市县老龄办反应,寻求支持;

  二是向工商行政管理部门的消费者协议投诉;

  三是向常德市仲裁机构申请仲裁;

  四是向地方人民法院提起诉讼。

  

  (五)实力方面

  19、请简要介绍一下中国人寿的基本情况。

  答:中国人寿是中国最大的人寿保险公司,总部位于北京,注册资本282.65亿元人民币。

  中国人寿由国家财政部控股,接受国资委管理、中组部领导、保监会监督。截至2013年,公司连续11年入选“世界500强”,连续7年入选“世界品牌500强”。根据世界品牌实验室(World Brand Lab)发布的2013年(第十届)《中国500最具价值品牌》排行榜,中国人寿蝉联中国500最具价值品牌第5位,品牌价值达人民币1,558.76亿元,比去年上升了297.21亿元,在所有入选的7家保险公司中,中国人寿品牌价值排名第一。公司先后在纽约、香港、上海三地上市,2013年底公司总市值达753.13亿美元,位居全球上市寿险企业第一位。

  公司以悠久的历史、雄厚的实力、专业领先的竞争优势及世界知名的品牌赢得了社会最广泛客户的信赖,始终占据国内保险市场领导者的地位,被誉为中国保险业的“中流砥柱”。

  况。

  答:中国人寿是中国最大的人寿保险公司,总部位于北京,注册资本282.65亿元人民币。

  中国人寿由国家财政部控股,接受国资委管理、中组部领导、保监会监督。截至2013年,公司连续11年入选“世界500强”,连续7年入选“世界品牌500强”。根据世界品牌实验室(World Brand Lab)发布的2013年(第十届)《中国500最具价值品牌》排行榜,中国人寿蝉联中国500最具价值品牌第5位,品牌价值达人民币1,558.76亿元,比去年上升了297.21亿元,在所有入选的7家保险公司中,中国人寿品牌价值排名第一。公司先后在纽约、香港、上海三地上市,2013年底公司总市值达753.13亿美元,位居全球上市寿险企业第一位。

  公司以悠久的历史、雄厚的实力、专业领先的竞争优势及世界知名的品牌赢得了社会最广泛客户的信赖,始终占据国内保险市场领导者的地位,被誉为中国保险业的“中流砥柱”。

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