衡东县人民政府

申请单位				社会信用代码
项目地址
项目编号				预约踏勘时间
联系人				联系电话
计划开工日期				计划竣工日期
联合报装事项		□ 用水报装 □ 用电报装 □ 用气报装 □ 外线接入工程
用水报装（选填）
业务类型			□ 新用户 □ 增容
临时用水	用水需求		水量 m³/日
	用水性质		□ 生产 □ 生活
正式用水	用水需求		水量 m³/日
	用水性质		□ 生产 □ 生活 □ 消防
用电报装（选填）
业务类型			□ 新用户 □ 增容
临时用电	用电单位
	用电容量		千伏安（千瓦）	用电期限	个月
正式用电	用电容量		千伏安（千瓦）
	用电需求		□ 居民 □ 商业
用气报装（选填）
业务类型			□ 新用户 □ 增容
用气需求			m³/日	用气性质	□ 生产 □ 生活
申请单位承诺	本次申请所提交的全部材料内容均为真实，如因虚假内容引致法律责任，概由我单位承担，与受理机构无关。

	办理人（签名）：
	年月日