衡东县人民政府

衡东县高龄老人基本信息采集表
乡镇民政办（盖章）				衡东县民政局
姓名		年龄		性别
身份证号码
家庭住址
一卡通户名		与当事人关系		是否变更账号
一卡通账号			变更原因
类别	□年审 □新增 □异动		异动原因	□死亡 □补发
高龄老人持当月报纸五寸彩照
乡镇民政办主任签字：
注：1、异动原因：死亡附带死亡证明复印件，补发由乡镇民政办出具补发申请；
2、一卡通账号变更，要注明变更原因，并附带一卡通账号户主身份证、存折、户口本复印件。