为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，根据省市文件精神，特制定以下办法。

一、特殊病种范围。

A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。

B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中枢神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。

C类病种:血小板减少性紫癜、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。

二、申报条件  

（一）参加城镇职工基本医疗保险；

（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。

三、审批程序：  

（一）初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：

1、适应范围：

（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。

（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。

2、受理时间：每年2月20日至3月的20日，期限一个月，逾期不予以受理。

3、审批程序：

（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：

二级（含）以上医院的住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）或其门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。

身份证复印件。

（2）受理：由县人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险股（以下简称医保股）受理。

属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。

（3）审核：

a、医保股初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保股审查认定后，可作为补充资料上报。

b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，专家库由县人社局组织组建，根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。

c、分管局领导主持办公会议确认。医保股、医保中心等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。

（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保股统一汇总填报《衡东县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。

4、办理：经审批同意的《衡东县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交县医保中心办理相关手续，并报市人社局医保科备案。

（二）特殊病种门诊医疗续评审批程序。

1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。

2、受理时间：每年2月22日至3月的20日，期限一个月，逾期不予以受理。

3、审批程序。

（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：

特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。

（2）受理：由定点医疗机构医保科受理初审，在规定时间内统一送县医保中心。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。

（3）审核（检查）：

a、县医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。

b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。

c、分管局领导办公会议确认。医保股、医保中心负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。

（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。

经审批合格名册报医保股备案。

4、办理：经审批合格人员由医保中心办理相关手续。

（三）特殊情况审批程序。

尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保股受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保股按程序审批。

（四）档案管理：特殊门诊档案由局医保股按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。

四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）。此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。

五、待遇标准。  

1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。

2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。

六、特殊病种的管理。  

1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。

2、特殊病种患者可自主选择一家定点机构。（异地安置人员选择一家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。

3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（A类病种不受限制）。

4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。

七、特殊病种定点医疗机构认定。  

1、基本条件：申请特殊病种定点医疗机构须是城镇职工基本医疗保险的定点机医疗构，城区500米以内无同类定点医疗机构。定点医疗机构由参保患者自我申报确定。

2、申报资料：申请报告、定点医疗机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。

八、监督及处罚。  

县人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点医疗机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对下列行为进行处罚：

1、定点医疗机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，根据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以2－5倍罚款，情节严重的取消定点资格。

2、定点医疗机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，年度内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。

3、定点医疗机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。

4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。

九、本办法自2016年4月1日起实施。原我县出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。

附：城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗确认标准及费用报销范围  

一、特殊病种门诊医疗确认标准及费用报销范围

（一）高血压病三级（有心、脑、肾并发症之一者）确认标准及费用报销范围  

有五年以上高血压病病史，并有下列一项者：  

1、心脏并发症须有两条之一：①近期半年内有心衰并心功能Ⅲ级（心超EF＜50%和E/A＜1）。②半年内的X线或B超检查证实有明显左心室扩大；  

2、眼并发症有两者：①既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病历资料证据，②眼底莹光素造影示：眼底Ⅲ、Ⅳ期改变（限三级医院检查）；  

3、脑并发症须有两者：①有脑中风、脑血栓等病史资料，②中风或脑血栓等的CT结果证明；  

4、肾脏并发症须三者资料：①进入肾功能不全期病史资料，②近三月内血清肌酐scr>177umol, ③尿素氮>14.3mmol/L检验单；  

5、冠脉累及，冠脉造影显示狭窄大于70%或动脉夹层、闭塞性动脉硬化。  

费用报销范围：只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（二）肺心病（出现右心衰者）确认标准及费用报销范围  

1、有慢性支气管炎、肺气肿或者其它胸、肺、或肺气管疾病史；  

2、近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；  

3、近期三月内体检有右心功能不全（心功能三级）临床体征（附医院诊断证明）；  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（三）风心病（心功能三级）确认标准及费用报销范围  

风湿性心脏病史（同时具备以下2条）  

1、心超显示：瓣膜狭窄或关闭不全。  

2、心超显示：心脏扩大或X线显示心脏扩大同时有心衰病史或X片显示肺水肿。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（四）冠心病（达到以下任何一条均可）  

1、心梗（急性心梗、陈旧性心梗有既往住院期间心梗演变过程资料。）  

2、冠脉支架置入术后或冠脉搭桥术后。  

3、冠脉造影显示：血管狭窄大于70%。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（五）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者确认标准及费用报销范围）  

1、明确的糖尿病史资料，并有下列一项者：  

2、合并感染是指目前下肢感染（指有溃疡或坏疽，迁延半年以上）；  

3、心脏并发症须具备以下结果三者之一  

①心功能不全（EF＜50%和E/A＜1）。②心脏明显扩大。③冠脉造影显示血管狭窄＞70%。  

4、肾脏并发症须三者资料：①进入肾功能不全期病史资料，②近三月内血清肌酐scr>177umol ,③近三月内尿素氮>14.3mmol/L。  

5、眼并发症须两者（三级医院证明）：①眼底检查符合糖尿病视网膜病变3级以上（含3级）。②半年内荧光素眼底造影检查示视网膜病变3级以上（含3级）或重度非增殖期。  

6、神经并发症须具备两者：①一年以上多次周围神经病变病史资料；②近半年内肌电图证实二条以上神经传导速度减慢。  

7、有严重低蛋白血症，血清白蛋白<20g/L，24小时尿蛋白>3.5g。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费  

（六）类风湿关节炎（活动期）确认标准及费用报销范围  

1、符合类风湿关节炎的诊断标准的病史资料；  

2、当前处在活动期关节肿胀或功能障碍，须具备下列两条：①类风湿因子阳性有血沉异常或抗Ｏ阳性，②X线手部照片有骨质侵蚀或脱钙；  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（七）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）确认标准及费用报销范围  

1、有明确的系统红斑狼疮病史；  

2、心脏并发症须两者：①有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料；②心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据；  

3、肺并发症：近期三月内肺部的X线检查证据；  

4、肾脏并发症须三者资料：①进入肾功能不全期病史资料；②须提供近三月内血清肌酐Scr>177umol/L，③近三月内尿素氮>14.3mmol/L检验单；  

5、神经系统并发症：近一年并发精神病或CT检查受累证据；  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（八）慢性再生障碍贫血确认标准及费用报销范围  

1、再生障碍性贫血2年以上病史；  

2、有血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据；  

3、近期三月内血象提示处于治疗期（有两系以上异常或一系少于正常值的50%）。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（九）慢性活动性肝炎确认标准及费用报销范围  

1、有明确的慢性活动性肝炎诊断；  

2、须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗—HCV阳性证据；  

3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验（须有下列改变之一项者：①ALT>正常2倍，②Bil（umol/）>34.2，③A/G<1.2）。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费  

（十）浸润型肺结核确认标准及费用报销范围  

1、浸润型肺结核的明确诊断（有X线检查）；  

2、有近期治疗的指征：近三个月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（十一）原发性血小板减少性紫癜确认标准及费用报销范围  

1、符合该病的诊断标准的病史资料（有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIVi病毒检查阴性的病人）；  

2、近期三月内两次以上（必须有一次为近期一月内的结果）血小板检查结果显示血小板减少低于50×10⁹/L。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（十二）恶性肿瘤确认标准及费用报销范围  

1、两者均有：①有病史资料，②并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肝瘤）确诊报告；  

2、近期治疗的指征须有下列之一：（1）处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗的；（2）术后五年以上或一年内未作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发，加重及转移；  

费用报销范围:因限化疗、放疗、其它有抗癌活性的药物治疗（含中医中药治疗）及癌性止痛，对CT等特检（只限一项）原则上只限半年报销一次。  

（十三）尿毒症确认标准及费用报销范围  

1、有慢性肾脏病病史资料；  

2、近期三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min，血清肌酐＞422umol/L，尿素氮＞20mmol/L；  

费用报销范围：只限透析有关治疗。  

（十四）肝硬化确认标准及费用报销范围  

1、肝硬化的明确诊断病史资料（含有肝脾B超＞或CT检查）；  

2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据；  

3、近期治疗指征：近期内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征（须有下列改变中两项者：①ALT＞正常2倍，②Bil(umol/L)＞34.2,③A/G＜1.2,④血小板＜70×10⁹，WBC＜3×10⁹/L）。  

费用报销范围：只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（十五）精神分裂症确认标准及费用报销范围  

1、符合CCXD—Ⅲ精神分裂症的诊断标准；  

2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确诊为该病，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。  

费用报销范围：只限精神分裂症治疗用药，对检查诊断费用须自费。  

（十六）帕金森氏综合症确认标准  

1、有五年以上帕金森氏综合症（中、晚期）病史。  

2、有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓的症状。  

3、体检发现有肌张力增高，但无锥体束征及感觉障碍，也无共济失调。  

4、运用抗胆碱能药及多巴类药治疗有效。  

5、排除继发性震颤麻痹综合症、肝豆状核变性、舞蹈病及多系统萎缩等。  

（十七）中枢神经系统脱髓鞘疾病  

1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性脊髓炎等需要治疗者）；  

2、近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断；  

3、需要长期坚持服药的依据。  

（十八）垂体瘤  

1、有多种激素分泌异常的临床表现；  

2、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；  

3、头部CT、MRI的检查结果显示有颅内病变。  

（十九）癫痫  

1、有反复发作癫痫病史的住院或门诊病史资料；  

2、有近半年的脑电图结果的支持和两家三级以上医院两名神经内科专家诊断；  

3、需要长期坚持服药的依据。  

（二十）慢性心力衰竭  

1、明确的器质性心脏病病史资料；  

2、检查须有以下二者：（1）原发心脏病的各种体征；（2）左心衰和（或）右心衰的阳性体征；  

3、影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左室扩大征象；右心衰时右室扩大，上腔静脉增宽的表现。  

（二十一）克隆病  

1、有近半年克隆病住院或门诊病史资料；  

2、有近半年消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检检查的支持；  

3、需要长期坚持服药的依据。  

（二十二）银屑病（泛发性）  

1、有典型的全身泛发性银屑病病史，即头皮、颈干及四肢均有皮肤损害；  

2、皮肤病检（需三级以上医院专科检查）有典型的银屑病病理改变。  

（二十三）痴呆  

1、明确的半年以上老年性或血管性痴呆病史资料；  

2、三级医院神经内科两名以上专家（其中一名为副主任医师以上职称）确诊为该病，并符合下列两种情况：（1）病情不稳定；（2）病情迁延不愈，病期达半年以上。  

（二十四）脑血管意外并偏瘫  

1、有明确的病史；  

2、颅脑CT或MRI检查有梗死或出血。  

3、单肢肌力在3级以下。  

（二十五）慢性肾功能不全  

1、有明确的慢性肾功能不全氮质血症期病史；  

2、血清肌酐Scr>260umol/L；  

3、尿素氮>17mmol/L。  

衡东县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核业务  

办  理  指  南  

衡东县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审批表

备注（新申报病人需提供以下材料）：1、医保手册、身份证复印件2、住院病史资料复印件:病历首页、诊断证明、出院记录3、二级以上医院检查报告单  

衡东县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗续评表

注：此表在2017年度使用。  

       年度衡东县城镇职工医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册

定点医疗机构（盖章）：                                                                    新评/续评      年   月   日

注：①各定点医疗机构需提供电子和纸质名册；②2016年3月申报的病种全部纳入新评。新评确认一年后续评。